Хронический миеломоноцитарный лейкоз (ювенильный) симптомы, причины возникновения, лечение, прогноз

Хронический моноцитарный лейкоз

  • Симптомы
  • Формы
  • Причины
  • Диагностика
  • Лечение
  • Осложнения и последствия
  • Профилактика

Симптомы хронического моноцитарного лейкоза

Все симптомы хронического моноцитарного лейкоза объединены в несколько синдромов (устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым развитием).

  • Гиперпластический,или пролиферативный (связанный с ростом опухоли):
    • боль и тяжесть в левой верхней части живота (увеличение селезенки) встречается у половины больных;
    • увеличение лимфоузлов обычно незначительное или отсутствует;
    • боль и тяжесть в правой верхней части живота (увеличение печени) отмечается редко;
    • боли в костях (разрастание костного мозга) выявляется при длительном течении заболевания.
  • Интоксикационный (отравление организма продуктами распада опухоли). Развивается при большой массе опухоли. Симптомы:
    • выраженная общая слабость;
    • утомляемость;
    • снижение массы тела;
    • потливость;
    • повышение температуры тела.
  • Анемический(то есть за счет снижения уровня гемоглобина – особого вещества эритроцитов (красных клеток крови), переносящего кислород):
    • слабость, снижение работоспособности;
    • головокружение;
    • обморочные состояния;
    • шум в ушах, мелькание « мушек» перед глазами;
    • одышка (учащенное дыхание) и сердцебиение при незначительной физической нагрузке;
    • колющие боли в грудной клетке.
  • Геморрагический(наличие кровоизлияний и кровотечений за счет снижения количества тромбоцитов – кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает начальный этап свертывания крови):
    • подкожные и подслизистые (например, в полости рта) кровоизлияния;
    • десневые, носовые и другие кровотечения.
  • Иммунодефицитный (синдром инфекционных осложнений). Присоединение любых инфекций связано с недостаточным образованием нормальных лейкоцитов (белых клеток крови), обеспечивающих защиту от микроорганизмов.

Формы

  • Формы:
    • хронический моноцитарный лейкоз у взрослых (встречается преимущественно у людей старше 50 лет);
    • хронический моноцитарный лейкоз у детей (преимущественно в возрасте до 1 года).

Данные две формы отличаются только возрастом, в котором появляются первые признаки заболевания.

Особой формой заболевания является хронический моноцитарный лейкоз у детей до года.

  • Хронический миеломоноцитарный лейкоз– опухоль состоит не только из моноцитов (самого крупного вида лейкоцитов – белых клеток крови), но и из миелоцитов – созревающей формы лейкоцитов).
  • Стадии.
    • Начальная стадия. Определяется незначительное возрастание количества лейкоцитов в крови, небольшое увеличение размеров селезенки. Проводится динамическое наблюдение, лечение не требуется.
    • Развернутая стадия. Имеются описанные выше основные признаки заболевания. Требуется специфическое лечение.
    • Терминальная стадия. Характеризуется развитием анемии (снижение уровня гемоглобина – особого вещества эритроцитов (красных клеток крови), переносящего кислород) и тромбоцитопении (снижение уровня тромбоцитов – кровяных пластинок), различных осложнений (кровотечений, присоединения инфекции). Часто присоединяется вторая опухоль (обычно острый лейкоз – опухоль из незрелых клеток крови – или рак – опухоль из клеток, покрывающих тело или полые органы человека).

Причины

  • Причины хронического моноцитарного лейкоза неизвестны.
    • Единой теории, объясняющей возникновение опухолей системы крови, не существует.
    • Наиболее признанной в настоящее время является вирусно-генетическая теория.
    • Согласно ей, особые вирусы (известно 15 видов таких вирусов) внедряются в организм человека и при воздействии предрасполагающих факторов, вызывающих срыв иммунитета, проникают внутрь незрелых клеток костного мозга.
    • Это препятствует созреванию клеток и вызывает их частое деление.
    • Роль наследственности в возникновении опухолей системы крови не вызывает сомнений, так как эти заболевания чаще встречаются в некоторых семьях, а также у людей с нарушениями структуры хромосом (носители наследственной информации).
  • Предрасполагающие факторы.
    • Физические: ионизирующая радиация, рентгеновское облучение (например, при нарушении техники безопасности на атомных электростанциях или при лечении рентгеновским облучением опухолей кожи).
    • Химические:
      • производственные – лаки, краски и др. (могут проникать в организм человека через кожу, при вдыхании или поступать с пищей и водой);
      • лекарственные – длительное применение солей золота (при лечении заболеваний суставов), некоторых антибиотиков и др.
    • Биологические:
      • вирусы;
      • кишечные инфекции;
      • туберкулез (инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое особым видом микроорганизмов – микобактериями – и поражающее преимущественно легкие, кости и почки);
      • хирургические вмешательства;
      • стрессы.

Врач гематолог поможет при лечении заболевания

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились общая слабость, одышка, головокружение, колющие боли в грудной клетке, боли и тяжесть в левом подреберье, боли в костях и другие симптомы, с чем пациент связывает их возникновение).
  • Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные заболевания, имеет ли пациент вредные привычки, принимал ли длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами.
  • Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов (возможна бледность, появление кровоизлияний). При перкуссии (простукивании) выявляется увеличение селезенки. Пульс может быть учащенным, артериальное давление — сниженным.
  • Анализ крови. Может определяться снижение количества эритроцитов (красных клеток крови, норма 4,0-5,5х10 9 г/л), уменьшение уровня гемоглобина (особого соединения внутри эритроцитов, переносящего кислород, норма 130-160 г/л). Цветной показатель (отношение уровня гемоглобина, умноженного на 3, к первым трем цифрам количества эритроцитов) обычно остается нормальным: в норме этот показатель 0,86-1,05. Количество лейкоцитов (белых клеток крови, норма 4-9х10 9 г/л) может быть умеренно повышенным, нормальным или сниженным. Значительно повышается содержание моноцитов (особого вида лейкоцитов) крови. Количество тромбоцитов (кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает свертывание крови) остается нормальным, затем снижается (норма 150-400х10 9 г/л).
  • Анализ мочи. В моче может появляться кровь при развитии почечного кровотечения или кровотечения из мочевыводящих путей.
  • Определение содержания лизоцима (особый белок человека, растворяющий оболочку микроорганизмов) в крови и моче выявляет его значительное повышение.
  • Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), глюкозы (простой углевод), креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки), электролитов (калий, натрий, кальций) для выявления сопутствующего поражения органов.
  • Исследование костного мозга, полученного при помощи пункции (прокалывания с извлечением внутреннего содержимого) кости, чаще всего грудины (центральной кости передней поверхности грудной клетки, к которой крепятся ребра), позволяет оценить кроветворение и выявить характер опухоли крови. При хроническом моноцитарном лейкозе определяется увеличение содержания моноцитов и их предшественников в костном мозге, возможно угнетение нормального кроветворения (образования клеток крови).
  • Трепанобиопсия (исследование костного мозга в его соотношении с окружающими тканями) выполняется при взятии на исследование столбика костного мозга с костью и надкостницей, обычно из крыла подвздошной кости (область таза человека, расположенная наиболее близко к коже) с помощью специального приборы – трепана. Наиболее точно характеризует состояние костного мозга. Выявляет разрастание моноцитов и их предшественников с возможным угнетением нормального кроветворения.
  • Цитохимические реакции – окрашивание специальными красителями опухолевых клеток для определения их вида.
  • Цитогенетическое исследование клеток костного мозга (метод выявления нарушений в хромосомах – особых структурах ядра клетки, состоящих из генов – носителей наследственной информации).
  • Люмбальная пункция (взятие для исследования ликвора – спинномозговой жидкости) позволяет определить опухолевое поражение нервной системы.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов оценивает размеры печени, селезенки, почек, их структуру на предмет поражения опухолевыми клетками и наличия кровоизлияний.
  • Рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить состояние внутригрудных лимфоузлов, легких и сердца.
  • Спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине, который позволяет получить точное изображение исследуемых органов и оценить распространенность опухолевого процесса.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов, который позволяет получить точное изображение исследуемых органов и оценить распространенность опухолевого процесса.
  • Электрокардиография (ЭКГ). Определяется увеличение частоты сердечных сокращений, нарушение питания мышцы сердца, реже – нарушения ритма сердца.
  • Возможна также консультация терапевта.
Читайте также:  Анатомия нижней и верхней челюсти человека

Лечение хронического моноцитарного лейкоза

  • Трансплантация (пересадка донорского) костного мозга – единственный метод лечения, позволяющий достичь полного выздоровления при хроническом моноцитарном лейкозе. Выполняется при наличии подходящего донора (чаще всего близкого родственника). Все остальные методы применяются при невозможности трансплантации костного мозга.
  • В начальной стадии заболевания проводится врачебное наблюдение, при необходимости – лечение инфекционных осложнений (антибиотики — лекарственные средства, препятствующие размножению микроорганизмов; противовирусные и противогрибковые средства).
  • В развернутой стадии заболевания проводится химиотерапия (применение лекарственных препаратов, губительно действующих на опухолевые клетки). Основной принцип химиотерапии – быстрое освобождение организма от опухолевых клеток с помощью комбинации цитостатических (то есть противоопухолевых) препаратов в достаточных дозах и за определенный отрезок времени. Существуют специальные схемы химиотерапии в зависимости от вида клеток опухоли.
  • Применение антител к опухолевым клеткам (особых белков, вызывающих разрушение клеток опухоли) – перспективный метод лечения. Их вводят внутривенно.
  • Лучевая терапия применяется для быстрого уменьшения размеров опухоли, особенно при невозможности воздействия на опухоль химиопрепаратами (например, при снижении количества нормальных клеток крови, разрушении опухолью костной ткани, сдавлении нервов и др.).
  • Гемостатические (кровоостанавливающие) препараты применяются при кровотечениях.
  • Дезинтоксикационные средства (уменьшающие отравляющее влияние опухоли на организм) назначают при больших размерах опухоли.
  • Переливание эритроцитарной массы (эритроцитов (красных клеток крови), выделенных из донорской крови) по жизненным показаниям (то есть при наличии угрозы для жизни пациента). Угрозой для жизни пациента с анемией являются два состояния:
    • анемическая кома (утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу в результате значительного или быстро развившегося снижения количества эритроцитов);
    • тяжелая степень анемии (уровень гемоглобина крови ниже 70 г/л (то есть граммов гемоглобина на 1 литр крови)).
  • Переливание тромбоцитарной массы (донорских тромбоцитов – кровяных пластинок) выполняется при значительном снижении количества тромбоцитов и наличии кровотечений.

Осложнения и последствия

  • Осложнения хронического моноцитарного лейкоза.
    • Инфекционные осложнения (вирусные, бактериальные, грибковые) развиваются при вытеснении опухолью нормальных лейкоцитов (белых клеток крови), обеспечивающих противоинфекционную защиту.
    • Снижение количества эритроцитов (красных клеток крови) приводит к развитию анемии (снижение гемоглобина – особого вещества эритроцитов, переносящего кислород).
    • Уменьшение количества тромбоцитов (кровяных пластинок) приводит к развитию повышенной кровоточивости.
    • Развитие второй злокачественной (то есть растущей с повреждением окружающих тканей) опухоли, чаще острого лейкоза (опухоли из незрелых клеток крови) или рака (опухоли из эпителия – клеток, выстилающих наружную поверхность тела и полые органы).
    • Нарушение функций всех внутренних органов.
  • Осложнения химиотерапии хронического моноцитарного лейкоза.
    • Выпадение волос.
    • Присоединение второй злокачественной опухоли, чаще всего опухоли крови (лимфома – опухоль из лимфоузлов или лейкоз – опухоль из костного мозга).
    • Кардиомиопатия – поражение мышцы сердца с развитием нарушений ритма сердца и сердечной недостаточности (недостаточное кровоснабжение органов кровью в состоянии покоя или при нагрузке, часто сопровождающееся задержкой жидкости в организме).
    • Бесплодие. Развивается и за счет опухоли крови, и за счет проведенного лечения. Уменьшается количество способных к оплодотворению сперматозоидов (мужских половых клеток). Половая функция при этом не страдает.
  • Осложнения лучевой терапии хронического моноцитарного лейкоза.
    • Гипотиреоз – снижение функции щитовидной железы, проявляющееся сухостью кожи, отсутствием эмоций, слабостью, снижением температуры тела, понижением артериального давления и пульса.
    • Поражение слюнных желез с недостаточной выработкой слюны. Проявление – сухость во рту.
    • Лучевой пневмонит – развитие рубцовой ткани в легких. Проявления – одышка (учащенное дыхание), особенно при нагрузке.
    • Лучевой колит – воспаление толстого кишечника. Проявления – запоры, дискомфорт в животе.
    • Лучевой цистит – воспаление мочевого пузыря. Проявление – частые внезапные позывы к мочеиспусканию, боли при мочеиспускании.
    • Присоединение второй злокачественной опухоли, чаще всего рака. Возможен рак легких, молочной железы, щитовидной железы и др.
  • Последствия хронического моноцитарного лейкозазависят от распространенности опухолевого процесса, наличия осложнений и общего состояния организма. При помощи современных методов лечения многие больные могут прожить 20 и более лет.
Читайте также:  Чесотка симптомы и лечение ~【Киев】

Профилактика хронического моноцитарного лейкоза

  • Первичная профилактика хронического моноцитарного лейкоза (то есть до возникновения заболевания):
    • соблюдение техники безопасности на производстве с целью снижения контакта с потенциально опасными химическими веществами (лаки, краски и др.) и источниками ионизирующего излучения (радиации);
    • укрепление защитных сил организма для снижения заболеваемости простудными и прочими инфекционными заболеваниями (например, закаливание, прогулки на свежем воздухе, здоровое питание с достаточным содержанием овощей и фруктов и др.).
  • Вторичная профилактика (то есть после возникновения заболевания) заключается в регулярных профилактических осмотрах населения с целью наиболее раннего выявления у них признаков заболевания.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

  • Авторы

Longo L.D. Harrison’s Hematology and Oncology. McGraw-Hill Medical, 2010, 768 p.
Абдулкадыров К.М. Гематология. М.: ЭКСМО, СПб.: Сова, 2004. – 928 с.
Алексеев Н.А. Анемии. СПб.: Гиппократ, 2004. — 512 с.
Альпидовский В.К. и др. Миелопролиферативные заболевания. Москва: РУДН, 2012. — 32 с.
Андерсон Ш., Поулсен К. Атлас гематологии. М.: Логосфера, 2007. — 608 с.
Булатов В.П., Черезова И.Н. и др. Гематология детского возраста. 2-е изд., доп. и перераб. – Казань: КГМУ, 2005. – 176 c.
Воробьев А.И. (ред.). Руководство по гематологии. Том 3. М.: Ньюдиамед, 2005.- 416 с.
Дроздова М.В. Заболевания крови. СПб, Звезда, 2009. – 408 с.
Кобец Т.В., Бассалыго Г.А. Курс лекций по детской гематологии. Симферополь: КМУ им. С. И. Георгиевского, 2000. – 77 с.
Козинец Г.И. (ред.) Практическая трансфузиология. М.: Практическая медицина, 2005. –544 с.
Кузнецова Е.Ю., Тимофеева Л.Н. (сост.) Внутренние болезни: гематология. Красноярск: КрасГМУ, 2010. — 114 с.
Луговская С.А., Почтарь М.Е. Гематологический атлас. Тверь: Триада, 2004. – 242 с.
Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2008. – 543 с.

Что делать при хроническом моноцитарном лейкозе?

  • Выбрать подходящего врача гематолог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

Хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ)

Миелодиспластическое миелопролиферативное новообразование, которое характеризуется хроническим моноцитозом в периферической крови, отсутствием Ph хромосомы, гена BCR-ABL1 , а также бластозом в костном мозге 1 . Общие симптомы: общая слабость (анемия), потеря массы тела (потеря аппетита), субфебрильная температура, лихорадка и ночная потливость.

2. Симптомы, вызванные цитопенией: анемия → общая слабость, быстрая утомляемость, тахикардия, бледность кожного покрова; нейтропения → повышенная склонность к инфекциям; тромбоцитопения → геморрагический диатез.

3 . Симптомы, вызванные экстрамедуллярной инфильтрацией лейкозными клетками: увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов, кожные изменения, экссудат в плевральной полости, полости перикарда и брюшной полости при большом количестве моноцитов в крови.

4. Естественное течение: зависит от процента бластов и подтипа (→ниже). Риск трансформации в ОМЛ составляет 15–30 %.

Дополнительные методы исследования

1 . Общий анализ периферической крови: моноцитоз >1000/мкл, количество лейкоцитов у ≈50 % больных в норме или незначительно снижено (нейтропения), у остальных незначительно повышено (нейтрофилез), иногда диспластические изменения, незначительная базофилия и эозинофилия; нормоцитарная анемия (редко макроцитарная), часто умеренная тромбоцитопения, могут выявляться атипичные крупные тромбоциты.

Читайте также:  Как и чем промывать нос грудничку и новорождённому — пошаговая инструкция отзывы

2. Аспирационная биопсия и трепанобиопсия костного мозга: аспирационная биопсия — в 75 % случаев гиперклеточный костный мозг, чаще всего доминирует гранулоцитарный или эритроцитарный ряд, отмечается пролиферация моноцитов, у >50 % больных — диспластические изменения, у >80 % — мегакариоциты с неправильной сегментацией ядра; трепанобиопсия дополнительно выявляет фиброз костного мозга у ≈30 % больных.

3. Цитогенетические, молекулярные и иммунофенотипические исследования : клональные, неспецифические цитогенетические нарушения у 20–30 % больных. В >90 % случаев были идентифицированы повторяющиеся мутации генов (напр. JAK2 ). Отрицательный результат BCR-ABL1 , необходимо исключение реаранжировки PDGFRА и PDGFRВ .

4 . Визуализирующие исследования : УЗИ брюшной полости — увеличение селезенки, печени и лимфатических узлов, а также наличие жидкости в брюшной полости. РГ грудной клетки — наличие жидкости в плевральной полости. Эхокардиография — выявляет наличие жидкости в полости перикарда.

1. Критерии ВОЗ 2016 :

1) стойкий моноцитоз в периферической крови >1000/мкл с процентным содержанием моноцитов ≥10 % лейкоцитов в периферической крови;

2) несоответствие диагностическим критериям для ХМЛ, ПМФ, ИП и ЭТ, при которых моноцитоз может встречаться редко;

3) отсутствие реаранжировки PDGFRA и PDGFRB , FGFR1 и гена PCM1‑JAK2 ;

4) бластоз в периферической крови и в костном мозге 2. Подтипы ХММЛ: миелодиспластический (МД-ХММЛ) — лейкоцитоз ≤13 000/мкл; миелопролиферативный (МП-ХММЛ) — лейкоцитоз >13 000/мкл.

1) инфекции — бактериальные (туберкулез, сифилис, эндокардит), вирусные (цитомегаловирус, ветряная оспа, опоясывающий лишай, простой герпес), простейшие (малярия), грибковые;

2) заболевания желудочно-кишечного тракта — неспецифическое воспаление кишечника, алкогольная болезнь печени;

3 ) системные заболевания соединительной ткани — напр., РА, СКВ, системный васкулит, полимиозит;

4) гранулематозные заболевания — напр., саркоидоз.

5) заболевания кроветворной системы — острый моноцитарный и миеломоноцитарный лейкоз, миелопролиферативные новообразования (ХМЛ), миелоидные опухоли с реанжировкой PDGFRB , неходжкинские лимфомы, хронический лимфоцитарный лейкоз, лимфома Ходжкина, множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, гемолитическая анемия, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, первичная иммунная тромбоцитопения;

6) прочие — кортикотерапия, состояние после удаления селезенки, отравление тетрахлорэтаном, стадии восстановления после острой инфекции, регенерация костного мозга после химиотерапии или радиотерапии, применение Г-КСФ или ГМ-КСФ, беременность.

За исключением алло-ТГСК лечение носит паллиативный характер и его целью является улучшение качества жизни. Противоопухолевая терапия показана в случае появления симптомов либо прогрессии болезни.

1. алло-ТГСК: единственный метод, дающий шанс на излечение, рекомендуется рассмотреть у молодых пациентов, имеющих совместимого по системе HLA донора; результаты аналогичны к результатам лечения МДС.

2. Циторедуктивная терапия: чаще всего гидроксимочевина, прежде всего при МП-ХММЛ.

3. Гипометилирующие препараты: азацитидин при МД-ХММЛ с бластозом в костном мозге ≥10 %.

Химиотерапия и гипометилирующ е е лечение редко приводит к полной ремиссии болезни. Медиана времени выживания длиннее при МД-ХММЛ (16–31 мес.) чем при МП-ХММЛ (11–17 мес.).

Хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ) – миелопролиферативное заболевание, при котором из-за болезни стволовой (материнской) клетки крови появляется опухоль из ее потомков. При ХММЛ потомками заболевшей стволовой клетки являются больные клетки-моноциты.

Здоровые моноциты – одна из основных сил иммунной системы организма. Моноциты, и особенно их производные – макрофаги, являются долгоживущими клетками. Моноциты поглощают попавшие в кровь бактерии и грибки, а потомки моноцитов, макрофаги, оседают в тканях, в стенках сосудов, селезенке и очищают кровь от больных, старых, отработавших клеток крови, и передают информацию Т-клеткам-солдатам о виде и свойствах проникших в организм инфекций.

ХММЛ чаще заболевают пожилые люди. Как правило, на начальном этапе пациенты чувствуют себя неплохо. Недомогание, слабость, тяжесть в подреберьях, сильная потливость, температура могут появиться позже. У больных увеличиваются печень и селезенка, где оседают опухолевые клетки. В анализе крови возрастает количество моноцитов.

Диагноз

Диагноз ХMMЛ ставят на основании длительного и значительного повышения моноцитов крови (более 1х10 9 л). Очень важно при постановке диагноза исключить другие причины, которые могут привести к похожим изменениям крови (туберкулез, аутоиммунные заболевания, воспалительные процессы в кишечнике, более частые миелопролиферативные заболевания и другие). Поэтому пациента всесторонне обследуют: делают гистологическое, цитологическое и цитогенетическое исследования костного мозга и другие специальные анализы. Может потребоваться и компьютерная томография. Иногда находят разнообразные поломки тех или иных генов, что очень важно, так как это влияет на выбор лечения.

Лечение

В настоящее время общепринятым методом лечения ХММЛ является назначение препаратов, постоянный прием которых уменьшает количество опухолевых клеток и улучшает самочувствие больного. Такие препараты оказывают минимальное побочное действие на организм. Если со временем ХMMЛ перейдет в острый лейкоз, то его лечат по схемам острых лейкозов. Молодых пациентов врачи стремятся полностью излечить, выполнив донорскую пересадку материнских стволовых клеток крови.

Ссылка на основную публикацию
Хронический аднексит или воспаление придатков, симптомы и лечение
Аднексит Аднексит (сальпингоофорит) ­ – воспаление придатков матки — яичников и маточных труб. Заболевание бывает острого и хронического течения. Как...
Холодные стопы ног причины и лечение у взрослых
Почему мерзнут ноги даже дома в тепле и что с этим делать Приветствую моих читателей! Мерзнут ноги и руки. Многие...
Хонда форте – инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги таблеток
Хонда форте Найти в аптеке и купить Хонда форте Инструкция по применению Состав Хонда форте 1 таблетка содержит: глюкозамина гидрохлорид...
Хронический атрофический гастрит желудка, симптомы и лечение
Атрофический гастрит Важно! Средство от изжоги, гастрита и язвы, которое помогло огромному количеству наших читателей. Читать далее >>> Атрофический гастрит...
Adblock detector