Электронная библиотека ДВГМУ Другой взгляд на «болезнь Фурнье в практике хирурга»

Гангрена Фурнье

Что такое гангрена Фурнье?

Гангрена Фурнье — это острая некротическая инфекция мошонки; пениса; или промежности. Состояние характеризуется болью в мошонке и покраснением с быстрым прогрессированием до гангрены и отслоением тканей. Гангрена Фурнье обычно является вторичной по отношению к периректальным или периуретральным инфекциям, связанным с местной травмой, операционными процедурами или заболеванием мочевыводящих путей.

С 1950 года в медицинской литературе зарегистрировано более 1800 случаев состояния для изучения. Это заболевание встречается во всем мире и, хотя болезнь чаще встречается среди взрослых мужчин, были выявлены случааи также среди женщин и детей.

Лечение обычно заключается в хирургическом удалении (санации) обширных участков некротической ткани (мертвой ткани) и введении антибиотиков широкого спектра действия внутривенно. При необходимости может последовать хирургическая реконструкция.

Признаки и симптомы

Симптомы включают лихорадку, общий дискомфорт (недомогание), боль от умеренной до сильной и отек в области гениталий и анальной области (промежности), сопровождаемый раздражением и запахом пораженных тканей, что приводит к полномасштабной (молниеносной) гангрене (см. фото). Протирка пораженной области приводит к отчетливым звукам (крепитации) газа в ране и движущихся друг против друга тканей (ощутимая крепитация). В тяжелых случаях гибель ткани может распространяться на части бедер, через брюшную стенку и до стенки грудной клетки.

Заболевание обычно встречается в сочетании с другими расстройствами (сопутствующими заболеваниями), особенно теми, которые ослабляют иммунную систему. Некоторые расстройства, которые увеличивают предрасположенность к гангрене Фурнье, — сахарный диабет, глубокое ожирение, цирроз печени, нарушение кровоснабжения таза и различные злокачественные новообразования.

Причины

Входными воротами для бактерий, грибков и/или вирусов, ответственных за конкретный случай гангрены Фурнье, обычно колоректальное и урогенитальное области или кожа. Аноректальные абсцессы, инфекции мочевыводящих путей, хирургические вмешательства и другие способствующие факторы могут спровоцировать возникновение заболевания. В некоторых случаях причина неизвестна (идиопатическая). Почему этот процесс иногда развивается у людей с общими заболеваниями, до сих пор не понятно.

Существует много способов получения вирулентным микроорганизмом доступа к хозяину, когда скомпрометированная иммунологическая система не может предотвратить распространение инфекции. Считается, что вирулентность возникающего расстройства усиливается токсинами и ферментами, вырабатываемыми комбинацией микроорганизмов (синергией).

Возбудители

Культуры ран пациентов с гангреной Фурнье показывают, что это полимикробная инфекция со средней величиной 4 изолятов в каждом случае. Escherichia coli (Кишечная палочка) является преобладающим аэробом, а Bacteroides (Бактероиды) — преобладающим анаэробом.

Другие распространенные микрофлоры включают:

  • Протей;
  • Стафилококк;
  • Энтерококк;
  • Стрептококк (аэробный и анаэробный);
  • Псевдомонады​;
  • Клебсиеллы;
  • Клостридий.

Затронутые группы населения

Средний возраст проявления болезни составляет около 50 лет, но диапазон возрастов пациентов в зарегистрированных случаях составляет от 8 дней до 90 лет. Гангрена Фурнье чаще диагностируется у мужчин. Возможно, что высокое соотношение мужчин и женщин в диагнозе является результатом недостаточного признания этой болезни среди женщин врачами. Считается, что соотношение между мужчинами и женщинами может составлять от 5:1 до 10:1.

Схожие по симптомам расстройства

Симптомы следующих расстройств могут быть похожи на симптомы гангрены Фурнье. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики.

  • Эпидидимит — воспаление длинной, плотно свернутой трубки позади каждого яичка (придатка яичка), которая переносит сперматозоиды из яичка в семенный проток. У больных людей обычно наблюдается болезненный отек одного придатка семенника и связанного с ним яичка. В некоторых случаях второе яичко также может быть болезненным. Кроме того, у пораженных людей наблюдаются лихорадка, болезненные отеки и покраснение (эритема) мошонки и/или воспаление трубки, из которой моча выводится из мочевого пузыря (уретрит). Есть две основные формы эпидидимита — форма, передающаяся половым путем, и неспецифическая бактериальная форма.
  • Газовая гангрена — тяжелая форма некроза тканей, обычно вызываемой бактериями, которым не нужен кислород (анаэробные бактерии), например Clostridium perfringens (Клостридия перфрингенс). Заболевание может быть результатом инфекций, вызванных бактериями Стрептококками группы A и Золотистым стафилококком и Vibrio vulnificus (Вибрио вульнификус). Бактерии Клостридии в среде с низкой концентрацией кислорода продуцируют токсины, вызывающие гибель тканей и связанные с ними симптомы. Газовая гангрена встречается редко, в Соединенных Штатах ежегодно происходит 1 000-3 000 случаев. По России статистики нет.
  • Гидроцеле (водянка яичка) представляет собой заполненный жидкостью мешок вдоль семенного канатика в мошонке. Гидроцеле распространены у новорожденных детей. Они могут быть односторонними или двусторонними и приводить к нарушению тракта, через который яичко спускается из брюшной полости в мошонку, чтобы закрыться. Перитонеальная жидкость стекает через открытый тракт из брюшной полости в мошонку, где попадает в ловушку, вызывая расширение мошонки. Гидроцеле также может быть вызвано воспалением или травмой яичка или придатка яичка или закупоркой жидкости или крови внутри семенного канатика. Частота этого типа гидроцеле выше у пожилых мужчин.
  • Орхит — воспаление одного или обоих яичек, часто вызванное инфекцией. Орхит может быть вызван многочисленными бактериальными и вирусными организмами. Орхит обычно является следствием эпидидимита (см. выше). Наиболее распространенной вирусной причиной орхита является эпидемический паротит. Приблизительно у 30% пациентов, у которых есть эпидемический паротит, развивается орхит в течение болезни. Это наиболее часто встречается у постпубертатных мальчиков (редко до 10 лет). Обычно орхит проявляется через 4-6 дней после появления эпидемического паротита. У трети мальчиков, у которых орхит вызван паротитом, может развиться атрофия яичек (уменьшение яичек).

Изнурительные заболевания, такие как диабет, алкоголизм, ВИЧ-инфекция и недоедание, по-видимому, увеличивают восприимчивость человека к гангрене Фурнье, но не являются связанными расстройствами.

Диагностика

Диагноз в основном ставится на основании клинических данных. Ультразвуковое исследование может обеспечить раннюю дифференциацию гангрены Фурнье и острого воспалительного процесса, такого как эпидидимит или орхит. Компьютерная томография может помочь определить входные ворота и распространение процесса, но это не является обязательным и не должно задерживать хирургическое лечение.

Рентгенологические исследования полезны для подтверждения местоположения и степени распределения газа в ранах. Ультрасонография полезна для обнаружения газов и/или жидкостей, но пациенты с сильной болью могут не выдержать давления на кожу, необходимого для получения приемлемого изображения. Компьютеризированные томографические (КТ) изображения являются предпочтительными, поскольку позволяют обнаружить большее количество газов и жидкостей в мягких тканях.

Стандартные методы лечения

Очень важно распознать расстройство и как можно быстрее начать агрессивную реанимацию и введение внутривенных антибиотиков широкого спектра действия. Такие антибиотики должны сопровождаться срочной хирургической обработкой всей пораженной мертвой (некротической) кожи и подкожной клетчатки с повторным удалением краев раны, если необходимо. Если установлено колоректальное или урогенитальное происхождение, контроль источника является обязательным, в соответствии с каждым случаем.

Читайте также:  Фенотипирование эритроцитов по антигенам системы Rh и Kell

Пациенты с тяжелой инфекцией крови (сепсис) подвергаются повышенному риску развития тромбов (закупорка (эмболия) кровеносных сосудов) и могут нуждаться в антитромботических препаратах (антикоагулянтах) для снижения риска тромбоза. Реконструктивная операция проводится после того, как инфекция находится под контролем.

Кроме того, любые сопутствующие заболевания (например, диабет, алкоголизм) должны быть в конечном итоге устранены. Такие состояния распространены у этих пациентов и потенциально предрасполагают к гангрене Фурнье. Неспособность адекватно управлять сопутствующими заболеваниями может угрожать успеху даже самых подходящих вмешательств для устранения инфекционного заболевания.

Прогноз

Большие дефекты кожи мошонки, промежности, полового члена и брюшной стенки могут потребовать восстановительных процедур; однако прогноз для пациентов после реконструкции гангрены Фурнье, как правило, хороший. Мошонка обладает замечательной способностью поддаваться лечению и регенерировать (восстанавливаться), как только исчезают инфекция и некроз. Тем не менее, примерно у 50% мужчин с вовлечением полового члена возникают боли при эрекции, часто связанные с рубцеванием половых органов. Консультация с психиатром может помочь некоторым пациентам справиться с эмоциональным стрессом, вызванным изменением образа тела.

Если обширные мягкие ткани потеряны, лимфодренаж может быть нарушен; таким образом, могут возникнуть зависимые отек и целлюлит. Использование внешних средств поддержки может быть полезным для минимизации этой послеоперационной проблемы.

Гангрена Фурнье. Симптомы, диагностика, лечение

Другие названия гангрены Фурнье

Гангрена Фурнье была впервые описана в 1883 году французским венерологом Жаном Альфредом Фурнье. Он описал серию случаев, в которой пять ранее здоровых молодых мужчин развили быстро прогрессирующую гангрену полового члена и мошонки без видимой причины. Это состояние, которое стало известно как гангрена Фурнье, определяется как полимикробный некротический фасциит промежности, перианальной или половых областей. В отличие от исходного описания Фурнье, болезнь не ограничивается молодыми или пожилыми мужчинами, это состояние может развиться у пациентов мужского пола любого возраста, а также у женщин (редко).

Нарушение иммунитета (например, при диабете) имеет важное значение в повышении восприимчивости к гангрене Фурнье. Травма половых органов также является вектором для введения бактерий, инициирующих инфекционный процесс.

Гангрена Фурнье. Фото

Микрофотография гангрены Фурнье (некротический фасциит), увеличение 1000X

Фотография мужчины с фимозом. Это условие привело к развитию недержания мочи, к боли в промежности и к инфекциям мочевыводящих путей. На экспертизе была выявлена некротическая инфекция (в бульбоуретральных железах).

Пациент с гангреной Фурнье после радикальной хирургической обработки раны. Разрез в точке максимальной нежности промежности показал гангренозный некроз, который вовлекал переднюю и заднюю стороны промежности. Кожа и фасции, из этих регионов, были вырезаны. Реконструкция этого дефекта проводилась поэтапного, в два подхода. Этот пациент полностью восстановился.

Экспертиза пациента, который обратился за помощью из-за нестерпимой боли в мошонке. Обратите внимание на покраснение мошонки и на скептический взгляд одного из хирургов.

У того же пациента, с нестерпимой болью, сделали разрез в мошонке. С разреза стал выходить гной коричневого цвета.

Тот же больной, но после операции. Рана была закрыта кожным лоскутом.

Гангрена Фурнье. Причины

Хотя первоначально это состояние было описано как идиопатическая гангрена гениталий, гангрена Фурнье имеет определенную причину у 75-95% пациентов. Некротический процесс обычно начинает развиваться из-за инфекции в урогенитальном тракте или в коже половых органов.

Причины развития аноректальной гангрены Фурнье включают: перианальные, периректальные и седалищно-прямокишечные абсцессы, анальные трещины и перфорации толстой кишки. Они могут быть следствием колоректальной травмы или осложнением колоректального рака, воспалительного заболевания кишечника, дивертикулита или аппендицита.

Причины развития урогенитальной гангрены Фурнье включают: инфекции в бульбоуретральных железах, травмы уретры, ятрогенные травмы, вторичные по отношению к стриктурам уретры, эпидидимит, орхит, или инфекции мочевыводящих путей (например, у пациентов с долгосрочной катетеризацией мочевого пузыря).

Причины развития дерматологической гангрены Фурнье включают: травмы мошонки и плохую гигиену промежности.

Случайная, умышленная или хирургическая травма и наличие инородных тел также может привести к болезни. Следующие провоцирующие факторы также могут иметь отношение к развитию гангрены Фурнье:

  • Поверхностные повреждения мягких тканей
  • Генитальный пирсинг
  • Инъекции кокаина в половой член
  • Протезирование имплантатов полового члена
  • Внутримышечные инъекции
  • Стероидные клизмы (используются для лечения лучевого проктита)
  • Инородное тело в прямой кишке

У женщин, септические аборты, абсцессы бартолиновых желез, гистерэктомия и эпизиотомия также имели отношение к развитию гангрены. У мужчин, анальный половой акт может увеличить риск развития инфекции промежности.

У детей можно выделить следующие причины развития гангрены Фурнье:

  • Обрезание
  • Ущемленная паховая грыжа
  • Омфалит
  • Укусы насекомых
  • Травмы
  • Периректальный абсцесс
  • Системные инфекции

Микрофлора, которая чаще всего приводит к развитию гангрены Фурнье включает:

  • Proteus
  • Staphylococcus
  • Enterococcus
  • Streptococcus
  • Pseudomonas
  • Klebsiella
  • Clostridium

Предрасположенность к болезни

Любое состояние, которое угнетает клеточный иммунитет, повышает риск развития гангрены Фурнье. Такие примеры включают в себя:

  • Сахарный диабет (присутствует в целых 60% случаев)
  • Патологическое ожирение
  • Алкоголизм
  • Цирроз
  • Пожилой возраст
  • Сосудистые заболевания органов малого таза
  • Злокачественные опухоли (например, острый промиелоцитарный лейкоз, острый нелимфоидный лейкоз, острый миелобластный лейкоз)
  • Системная красная волчанка
  • Болезнь Крона
  • ВИЧ-инфекции
  • Недоедание
  • Ятрогенные иммуносупрессии

Гангрена Фурнье. Симптомы и проявления

Отличительной чертой гангрены Фурнье является сильная боль и нежность в области половых органов. Клиническое течение обычно прогрессирует в ходе следующих этапов:

  • Лихорадка и вялость могут присутствовать в течение 2-7 дней
  • Начинает развиваться интенсивная боль в гениталиях, нежность, которые обычно ассоциируются с отеком кожи и зудом
  • Боль и нежность усиливаются с распространением эритемы на близлежащие области кожи
  • Кожа меняет цвет
  • Начинает развиваться очевидная гангрена гениталий, иногда, на данной фазе, у пациентов могут выходить гнойные выделения из ран

В начале течения заболевания, боль может быть непропорциональной результатам физических обследований. И это правда, так как по мере развития гангрены, боль может на самом деле ослабевать из-за того, что нервные ткани также будут становиться некротическими. Системные эффекты этого процесса варьируются от нежности в области гениталий до септического шока. В общем, чем тяжелее будет степень некроза, тем тяжелее будет общее состояние человека.

Врач должен проявить особое внимание на ощущения при пальпации гениталий, промежности и на пальцевом ректальном исследовании, чтобы можно было правильно оценить наличие признаков болезни. Любое наличие мягкости в тканях, локализованная нежность или раны в любом из этих мест должны сразу натолкнуть врача о наличии возможной гангрены Фурнье.

Кожа, закрывающая пострадавший регион, может быть нормальной, эритематозной, отечной, синюшной, загорелого цвета, покрытой волдырями, и / или откровенно гангрениозной. Многие врачи, по внешнему виду кожи, часто недооценивают степень основного заболевания.

Неприятный запах может присутствовать вторично по отношению к инфекциям анаэробных бактерий. В гнойных выделениях могут наблюдаться пузырьки газа, исходящие от газ-продуцирующих организмов.

Читайте также:  ТОП-3 лучших кремов от купероза на лице

Системные симптомы (например, лихорадка, тахикардия, артериальная гипотензия) также могут присутствовать.

Гангрена Фурнье. Диагностика

Диагностика гангрена Фурнье базируется, прежде всего, на клинических данных, а лечение будет основано на этих клинических данных. Инцизионная биопсия может в конечном счете помочь в подтверждении диагноза.

Следующие исследования указаны для диагностики гангрены Фурнье:

  • Полный подсчет клеток крови
  • Анализ уровней газов в артериальной крови
  • Анализ крови и мочи
  • Определение рассеянного внутрисосудистого свертывания
  • Анализ любых культур с любой открытой раны или абсцесса

Диагностическая визуализация может быть чрезвычайно ценной, хотя чувствительность и специфичность различных рентгенологических методов еще не установлена. Обычная рентгенография должна быть первым методом диагностики, в то время как компьютерная томография (КТ) должна дополнять рентген. В обоих случаях, врачи могут обнаружить наличие подкожного воздуха, что точно должно навести на мысль о том, что у человека могут быть гангрениозные трансформации. Кроме того, врач может провести любой тест, который он посчитает необходимым для оценки обострения сопутствующих заболеваний.

Гангрена Фурнье. Лечение

Лечение гангрены Фурнье включает в себя несколько аспектов. В любом случае, хирургия будет необходима для окончательной постановки диагноза и удаления некротических тканей. Ранее хирургическое вмешательство всегда связано со снижением смертности. Пациентам, которые имеют системную токсичность, которая проявляется в качестве гипоперфузии или недостаточности органов, будет необходима агрессивная реанимации для восстановления нормальной перфузии органов. Определение функциональности органов должно иметь приоритет над диагностическими маневрами, особенно, если эти диагностические исследования могут поставить под угрозу реанимационные вмешательства.

Таким образом, пациенты которые будут находиться в отделении неотложной помощи, будут проходить лечение гангрены Фурнье в форме агрессивной реанимации в ожидании операции. Внутривенные вливания кристаллоидов могут указываться для тех пациентов, которые проявляют признаки обезвоженности или которые демонстрируют признаки шока.

Обязательно будут назначаться антибиотики широкого спектра действия. Если у пациента присутствуют травмы мягких тканей, ему могут быть назначены инъекции препаратов от столбняка.

Кроме того, любые базовые сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет, алкоголизм), в конечном счете должны быть взяты под контроль. Такие условия являются частыми у таких пациентов и они потенциально могут привести к гангрене Фурнье или усложнить ее.

Отдельное внимание стоит обратить на хирургическое вмешательство.

(1) Гангрена Фурнье. Отек кожи промежности, эритемы и некротические потери кожи с обнажением яичка (черная стрелка).

(2) Рана пациента после трех хирургических санаций

(3) Та же самая рана после двух недель ухода и после антибиотикотерапии.

(4) С бедер были получены кожные лоскуты для реконструкции мошонки

(5) Дальнейшая обработка раны.

(6) Специальная сетка была использована для покрытия раны внизу живота, в то время как кожный лоскут (с бедер) был использован при реконструкции полового члена и прилегающих участков.

(7) Неделя после операции. Врачам и хирургам удалось устранить гангрену Фурнье. Пациент пошел на поправку.

Кожа должна быть широко открыта, для того, чтобы хирурги могли определить всю степень некроза основной фасции и подкожной клетчатки. Все гангрениозные поражения должны быть вырезаны. Стоит обратить внимание на то, что рассечение должно быть выполнено так, чтобы кровотечение с тканей было минимальным. Многие хирурги настоятельно рекомендуют проводить радикальное иссечение с применением электрокоагуляции, чтобы уменьшить значительную оперативную кровопотерю.

Также, хирурги чаще всего стараются не удалять яички. Если яичко не повреждено гангреной, то хирурги могут разместить его в подкожном кармане, чтобы предотвратить его высыхание. Однако, если яичко все-же будет затронуто гангреной, то его жизнеспособность может остаться под сомнением и только тогда, в некоторых случаях, хирурги могут провести орхэктомию.

Предоперационное состояние промежности.

Состояние промежности после агрессивной хирургической обработки раны.

Послеоперационный день 3.

Послеоперационный день 10.

Состояние промежности после проведения всех резекций.

Гангрена Фурнье. Прогноз

Большие дефекты мошонки, промежности, полового члена и брюшной области могут потребовать реконструктивных процедур. В целом, прогноз для пациентов прошедших раннее хирургическое вмешательство, как правило, хороший. Мошонка обладает замечательной способностью исцеляться и регенерироваться, но как только инфекция и некроз пойдут на убыль. Тем не менее, примерно 50% мужчин, с пострадавшим половым членом, имеют болезненную эрекцию, которая часто связана с генитальными рубцами.

Факторы, связанные с высокой смертностью включают: аноректальная гангрена, пожилой возраст, обширная болезнь (с участием брюшной стенки или бедра), шок или сепсис, почечная недостаточность и печеночные дисфункции.

Смерть, как правил, наступает в результате системных заболеваний, таких как сепсис, коагулопатии, острая почечная недостаточность, диабетический кетоацидоз или полиорганная недостаточность.

Гангрена Фурнье ( Болезнь Фурнье , Гангренозное рожистое воспаление мошонки , Спонтанная гангрена мошонки , Субфасциальная флегмона и гангрена половых органов , Эпифасциальный некроз )

Гангрена Фурнье ‒ это острая инфекция наружных мужских гениталий с некротизацией мягких тканей. Начальные симптомы включают боль, отек и покраснение генитальной области, температурную реакцию, слабость. В течение 2-7 дней клинические проявления нарастают, цвет кожи изменяется на темный, появляется гнойное отделяемое и мокнутие, боль из-за усугубления процесса некротизации уменьшается. Диагноз устанавливают при осмотре, УЗИ и рентгенографии, возбудителя идентифицируют с помощью культурального исследования. Лечение подразумевает проведение дезинтоксикационной, антибактериальной, противошоковой терапии, хирургическое вмешательство.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Симптомы гангрены Фурнье
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение гангрены Фурнье
  • Прогнозы и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Болезнь Фурнье (гангренозное рожистое воспаление мошонки, эпифасциальный некроз, субфасциальная флегмона и гангрена половых органов) — полимикробный некроз тканей мошонки и пениса. Болезнь впервые была описана 1764 г. немецким врачом Бауреном. В 1883 г. французский венеролог Жан Альфред Фурнье обобщил наблюдения за пятью молодыми людьми, страдающими от быстропрогрессирующей гангрены полового члена и мошонки. С тех пор болезнь носит его имя. Патология не имеет эндемических районов и не зависит от времени года. Типичный портрет больного с гангреной гениталий выглядит так: мужчина старше 65-70 лет с тяжелой сопутствующей патологией и/или злоупотребляющий алкоголем.

Причины

Заболевание мультифакторно. Причины обширного инфекционного процесса гениталий могут быть установлены в 75-95% случаев. Из возбудителей наиболее часто идентифицируют стрептококки, стафилококки, фузобактерии, спирохеты, другие анаэробные и аэробные бактерии, в 43% выделяют кишечную палочку. Имеет значение иммунный статус: у лиц с сопутствующей патологией, связанной с иммуносупрессией (СПИД, туберкулез, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, цирроз печени, алкоголизм, болезнь Крона и пр.) риск возникновения гангрены Фурнье выше. Чаще инфекционный агент попадает в подлежащие ткани с кожного покрова, ректальной или урогенитальной области при следующих обстоятельствах:

  • Травмы гениталий и промежности. При травматизации (ущемление, укус, ожог, ранение, нарушение целостности кожного покрова мошонки в результате дерматологических заболеваний и пр.) появляются входные ворота для патогенной микрофлоры, которая при благоприятных условиях начинает активно размножаться. Описано развитие патологии после пирсинга гениталий.
  • Урологические манипуляции и операции. Учитывая особенности анатомии мужского мочеиспускательного канала (наличие естественных сужений), слизистая оболочка легко травмируется при катетеризации, бужировании, уретроцистоскопии. Присоединение вторичной инфекции приводит к реакциям воспаления — отеку, инфильтрации, гиперемии, боли. Функционирующий уретральный катетер, фаллопластику при эректильной дисфункции рассматривают как факторы риска для развития гангрены мошонки, особенно у мужчин с иммуносупрессией любого генеза.
  • Урогентитальные и проктологические заболевания. Патология мочеполового тракта (простатит, орхоэпидидимит, уретрит и пр.) — очаги хронической инфекции. Гематогенным или лимфогенным путем происходит распространение микробов, что может инициировать развитие гангрены Фурнье. К источникам персистирующей инфекции со стороны кишечника относят парапроктит, трещину прямой кишки, геморрой, дивертикулит, ректальные свищи и другие воспалительные процессы.
Читайте также:  Боль в молочной железе – диагностика причин, лечение в клинике в Москве

Патогенез

Внутрифасциальное проникновение полимикробной инфекции и ее дальнейшее распространение — основной механизм развития гангрены Фурнье. Микроорганизмы по отношению друг к другу обладают симбиотическим действием: одни вырабатывают ферменты, способствующие тромбообразованию в сосудах с уменьшением локального кровотока и гипоксией, другие продуцируют ряд ферментов, облегчающих проникновение через тканевые барьеры и фасции.

Обсеменение патогенами фасций и межфасциальных пространств влечет за собой молниеносное прогрессирование воспаления. В процесс вовлекаются новые зоны, включая переднюю брюшную стенку и внутреннюю поверхность бедер. Благоприятные условия для персистирования микрофлоры обеспечивают рыхлость эпителиального покрова, тонкость эпидермиса, большое количество потовых и сальных желез и волосяных луковиц. Особенности кровоснабжения гениталий — обширная венозная сеть и скудная артериальная — при воспалении приводят к замедлению кровотока и усиленной свертываемости, что усугубляет некротизацию.

Симптомы гангрены Фурнье

Продромальный период характеризуется повышением температуры тела, слабостью. Местные проявления отсутствуют. Длительность периода вариативна и составляет от 2 до 7 суток. На стадии инфильтрации появляются гиперемия (иногда на ее фоне выделяется более красное пятно), отек, боль. По мере прогрессирования клинические проявления становятся ярче, может определяться крепитация при сжатии мягких тканей, обусловленная скоплением газов.

В стадии абсцедирования самочувствие пациента ухудшается, присоединяются симптомы интоксикации. Степень выраженности общих симптомов индивидуальна и зависит от объема вовлеченных тканей. Слабость, потеря аппетита, температура до 39-40°С с ознобом, мышечные боли, ночной проливной пот присутствуют практически у всех пациентов. В ряде наблюдений отмечают изъязвления и волдыри на головке пениса и коже мошонки, которые сменяются некротизацией тканей. Из них может сочиться гнойное отделяемое с неприятным запахом.

Мочеиспускание происходит ослабленной струей с резями. У некоторых пациентов на фоне боли и отека кожный покров гиперемирован без других внешних проявлений, а основной процесс протекает в более глубоких слоях. Если в анамнезе была проникающая травма мошонки, края раны разведены, выделяется гной. Через несколько часов кожа приобретает фиолетовый оттенок, а затем и черный, болевой синдром уменьшается из-за гибели нервных окончаний, что может быть ложно истолковано как улучшение.

Осложнения

Нередко даже социализированные пациенты обращаются за помощью несвоевременно, в тяжелом состоянии. Некроз быстро захватывает мягкие ткани промежности, бедер, передней брюшной стенки. Основное грозное осложнение гангрены Фурнье — присоединение сепсиса при попадании бактерий в кровяное русло и интоксикация организма продуктами их жизнедеятельности. К отдаленным осложнениям относят спаечно-рубцовый процесс и связанную с ним эректильную дисфункцию, нарушение лимфооттока и отек гениталий, хронический болевой синдром из-за формирования рубцовой деформации.

Диагностика

Диагностика основана на данных осмотра, пальпации, истории заболевания. Дифференциальную диагностику проводят с флегмоной мошонки, парапроктитом, рожистым воспалением, гангренозным баланитом и осложненной формой первичной сифиломы. Решение о тактике ведения принимается коллегиально, больного осматривают хирург, уролог, проктолог, анестезиолог, терапевт. Диагностические мероприятия включают:

  • Исследование крови. Кровь реагирует на гнойную катастрофу гиперлейкоцитозом, превышающим норму в 3-4 раза, нейтрофилезом и ускорением СОЭ (до 50-60 мм/ч). Положительные результаты культурального исследования крови у пациента с гангреной Фурнье свидетельствуют о септикопиемии. Для выявления коагулопатии на фоне сепсиса дополнительно исследуют профиль коагуляции (коагулограмму).
  • Рентгенография мягких тканей. Рентгенографию тканей промежности проводят в качестве первичной инструментальной диагностики, особенно, когда результаты клинического исследования неубедительны. На снимках можно увидеть большое количество газов в мягких тканях, которые определяются еще до появления выраженной некротизации. МРТ органов мошонки лучше визуализирует мягкие ткани, но требует больше времени для диагностики, из-за этого у пациентов в критическом состоянии ее применение ограничено.
  • УЗИ мошонки и промежности. Ультрасонография мошонки используют для определения жидкости или газа, степени выраженности отека. Яички и придатки, как правило, не изменены. Ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать интратестикулярную травму, скротальный целлюлит, орхоэпидидимит, перекрут яичка, паховую грыжу. К недостаткам УЗИ относят необходимость надавливания на мошонку, что усиливает болевой синдром.
  • Биопсия и гистология. Биопсию пораженного участка проводят для дифференциальной диагностики выраженного целлюлита от некротической инфекции. Образец берут из точки максимального размягчения, включая кожу, поверхностную и глубокую фасцию. При морфологическом исследовании отмечается некроз фасций, фибриноидная коагуляция артериол, полиморфно-ядерная инфильтрация, наличие микроорганизмов внутри вовлеченных тканей.

Лечение гангрены Фурнье

Пациента госпитализируют в стационар в отделение гнойной хирургии или урологии. При тяжелом состоянии нередко требуется помещение больного в условия реанимации. Лечение базируется на трех аспектах: дезинтоксикации, антибиотикотерапии и хирургическом вмешательстве в экстренном порядке. В дальнейшем пациенту может понадобиться ряд операций, включая реконструктивные.

  • Антибиотикотерапия. Из антибактериальных препаратов выбирают лекарства с максимальной антианаэробной активностью. До получения результатов посева назначают амоксициллин, тикарциллин, карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения, метронидазол. Длительность и дозировка определяются в каждом случае индивидуально.
  • Дезинтоксикационная терапия. Детоксикация подразумевает вливание кристаллоидных растворов, альбумина, плазмаферез, гемосорбцию. Некоторым пациентам при почечной недостаточности могут потребоваться сеансы гемодиализа.
  • Хирургическое вмешательство. После подтверждения диагноза все нежизнеспособные ткани максимально радикально иссекают, рану раскрывают и выполняют ревизию; флегмоны, абсцессы и гнойные затеки дренируют. По показаниям (обширное гнойно-некротическое поражение аноректальной области) выводят колостому, при задержке мочи выполняют эпицистостомию или устанавливают уретральный катетер. Реже выполняют пенэктомию и орхиэктомию. После стабилизации состояния проводится серия реконструктивных операций. При обширных кожных дефектах прибегают к дермотензии с применением тканевых экспандеров.
  • Физиотерапевтические мероприятия. При назначении гипербарической оксигенации в составе комплексной терапии болезни Фурнье эффект от лечения выше, а смертность ниже. Результативность обуславливается увеличением оксигенации артериальной крови и активизацией макрофагов в зоне воспаления. ГБО усиливает проникновение антибиотиков в пораженные ткани, уменьшает отек за счет сужения сосудов, стимулирует синтез фибробластов и образование грануляций.

Прогнозы и профилактика

Летальность при гангрене Фурнье остается высокой и составляет по разным источникам от 47 до 80%. Прогноз для жизни зависит от своевременности оказания медицинской помощи, без лечения смертность достигает 100%. Профилактика включает своевременное лечение проктологических и урологических заболеваний, коррекцию иммунодефицитных состояний, отказ от пирсинга и татуажа гениталий, безопасный секс, адекватную гигиену и здоровый образ жизни. При первых симптомах неблагополучия важно обратиться за медицинской помощью и не заниматься самолечением.

Ссылка на основную публикацию
Электрическая зубная щетка Hapica Interbrush DBP-1W — «Hapica Interbrush электрический ёршик на стра
Ортодонтические зубные щётки для чистки брекетов Брекеты являются самыми эффективными ортодонтическими средствами и помогают скорректировать прикус. Но при наличии такой...
Экзема у грудничка причины у новорожденных, лечение у младенцев
Экзема: причины, виды, симптомы и методы лечения По статистике, около 10 % населения нашей планеты страдает от того или иного...
Экзистенциальная психология – определение, основные идеи, методы, положения, обучение
Экзистенциальная психология представители Согласно Р. Мэй, первым этапом развития экзистенциальной психологии следует считать феноменологию. [1] Представителями феноменологической стадии экзистенциальной психологии...
Электрические зубные щетки — как отличить миф от реальности
«Электрическую щетку чередуем с обычной». Стоматолог об уходе за зубами 9 февраля отмечается Международный день стоматолога. «АиФ-Черноземье» пообщался с главным...
Adblock detector