Электронная библиотека ДВГМУ Причины и клиническое значение ЭКГ-феномена депрессии сегмента ST

Электрокардиографическая проба с физической нагрузкой

Описание исследования и оцениваемые параметры

1. Учитывая возможность возникновения осложнений, пробу с нагрузкой следует проводить в присутствии врача и в помещении, оборудованном всеми средствами, необходимыми для оказания неотложной кардиологической помощи.

2. Расположение электродов

1) грудные отведения V 1 –V 6 — как при стандартной ЭКГ;

2) отведения от конечностей:

а) с левого предплечья — в левой подключичной области, медиально от места прикрепления дельтовидной мышцы;

б) с правого предплечья — в правой подключичной области, медиально от места прикрепления дельтовидной мышцы;

в) с левой голени — по передней подмышечной линии слева, на середине расстояния между левой реберной дугой и гребнем подвздошной кости;

г) с правой голени — под правой реберной дугой.

3. Параметры мониторируемые во время пробы

1) ЭКГ — постоянный мониторинг, запись ЭКГ ежеминутно и после окончания нагрузки на 1-й, 3-й, 6-й и 9-й минутах восстановления;

2) артериальное давление — измерения каждые 3 мин во время физической нагрузки и во время восстановления после нагрузки.

4. Протокол исследования

1) на велоэргометре — нужно начать с нагрузки 50 Вт, а у пациентов с диагнозом ишемической болезни сердца или со сниженной физической активностью — с 25 Вт; повышайте нагрузки на 25 Вт каждые 3 мин;

2) на беговой дорожке — согласно различным протоколам нагрузки, отличающимся скоростью движения и углом наклона подвижного полотна, чаще всего используют протокол Брюса →табл. 25.1-2. У пожилых лиц и у пациентов с сердечной недостаточностью или артериальной гипертензией необходимо использовать облегченные протоколы (незначительное увеличение нагрузки каждые 1–2 мин), что позволяет продлить время физической нагрузки до 8–12 мин. Перед выполнением пробы с нагрузкой показана легкая разминка.

Физическую нагрузку можно увеличивать вплоть до момента достижения максимальной частоты сердечного ритма (ориентировочно 220 — возраст пациента), или до момента возникновения симптомов, сигнализирующих о необходимости прекращения пробы ( максимум пробы с нагрузкой ограничивается симптоматикой ), или до достижения 85–90 % от максимальной частоты сердечных сокращений ( проба с субмаксимальной нагрузкой ).

Пробу без сомнения необходимо прекратить при достижении заранее рассчитанной целевой частоты сердечных сокращений, всегда по просьбе пациента, а также при: снижении систолического артериального давления на >10 мм рт. ст. (по отношению к исходному значению) в сочетании с другими симптомами ишемии (стенокардия вне зависимости от интенсивности, снижение сегмента ST, указывающие на положительный или сомнительный результат нагрузочной пробы); при появлении стенокардии; головокружении или синкопальных состояниях; цианозе или бледности кожных покровов; устойчивой желудочковой тахикардии; АВ-блокаде II или III степени; подъеме сегмента ST в отведениях без патологических зубцов Q или комплексов QS (за исключением V 1 и aVR); возникновении препятствий для мониторинга ЭКГ и артериального давления.

Относительные показания для прекращения пробы: снижение систолического давления на >10 мм рт. ст. (по отношению к исходному значению) без других симптомов ишемии; повышение систолического давления >250 мм рт. ст. и диастолического давления >115 мм рт. ст.; нарастающая боль в грудной клетке (без типичных признаков стенокардии); депрессия сегмента ST >2 мм; полиморфная желудочковая экстрасистолия, неустойчивая желудочковая тахикардия, суправентрикулярная тахикардия, брадиаритмия; трудная для дифференциальной диагностики с желудочковой тахикардией блокада ножки пучка Гиса.

1. Абсолютные: острый инфаркт миокарда (первые 2 дня), нестабильная стенокардия, неконтролируемая фармакотерапией, симптоматические аритмии, тяжелый симптоматический аортальный стеноз, декомпенсированная сердечная недостаточность, острая тромбоэмболия легочной артерии или инфаркт легкого, острый эндокардит, перикардит или миокардит, острая расслаивающая аневризма аорты, физическая неспособность пациента к выполнению нагрузочной пробы.

Читайте также:  Цирюльникъ, Салоны красоты, парикмахерские, Подольск - телефон, адрес, контакты, отзывы

2. Относительные: стеноз ствола левой коронарной артерии, аортальный стеноз средней или тяжелой степени с неустановленной зависимостью симптоматики от стеноза, гипертрофическая кардиомиопатия с высоким градиентом давления в состоянии покоя, систолическая или диастолическая артериальная гипертензия (≥200/100 мм рт. ст.), тахиаритмия и брадиаритмия, приобретенная АВ-блокада высокой степени, недавно перенесенный инсульт или транзиторное нарушение мозгового кровообращения, электролитные нарушения, тяжелая анемия, тиреотоксикоз.

1. Сообщите пациенту, чтобы он:

1) не употреблял пищу и не курил табак в течение 3 ч перед выполнением пробы;

2) не выполнял значительных физических нагрузок в течение 12 ч перед пробой.

2. Если целью проведения пробы является подтверждение или исключение ишемической болезни сердца, необходимо, насколько это возможно, отменить лекарства, которые могут осложнить интерпретацию результатов пробы с нагрузкой (особенно β-блокаторы). Если исследование выполняется для оценки прогноза у пациентов с диагностированной ишемической болезнью сердца, отменять лекарства не нужно.

3. Необходимо тщательно собрать анамнез, провести физикальное обследование пациента и записать стандартную ЭКГ, чтобы убедиться в отсутствии противопоказаний для проведения пробы.

1. Критерии положительного результата (интерпретация смещения сегмента ST →рис. 25.1-8):

1) горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ≥1 мм;

2) элевация сегмента ST ≥1 мм в отведениях без патологических зубцов Q или комплексов QS (не касается V 1, aVL и aVR). Элевация сегмента ST в отведениях с патологическими зубцами Q после инфаркта миокарда может быть отображением нарушений сократимости миокарда левого желудочка или обратимой ишемии в околоинфарктной зоне.

Сомнительный результат: косовосходящая депрессия сегмента ST ≥1 мм на расстоянии 60–80 мс от точки J.

У лиц с депрессией сегмента ST, имеющейся на записи в покое, оценку депрессии на ЭКГ под нагрузкой выполняйте по отношению к исходному положению ST, а не по отношению к интервалу PQ. Тогда как у лиц с элевацией сегмента ST на ЭКГ в покое, для сравнения используют интервал PQ, а не исходное смещение ST.

Блокада правой ножки пучка Гиса не влияет на интерпретацию ЭКГ с нагрузкой за исключением отведений V 1 –V 3 (депрессия сегмента ST в этих отведениях не имеет диагностической ценности). Тогда как блокада левой ножки, как и синдром предвозбуждения, не дает возможности достоверно интерпретировать результаты нагрузочной пробы.

2. Причины несоответствия результата с данными коронарографии :

1) ложноположительный результат – ишемия миокарда по иным, нежели стеноз коронарных артерий, причинам →разд. 2.5, синдром пролапса митрального клапана, анемия, гипотиреоз, лечение сердечными гликозидами, гипокалиемия, депрессия сегмента ST различной этиологии на ЭКГ в покое;

2) ложноотрицательный результат — недостаточная физическая нагрузка, изменения ограничены только одной коронарной артерией, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, гипертрофия правого желудочка, влияние лекарственных средств (напр., β-блокаторов, производных фенотиазина).

Гипотензия, головокружение, аритмии, сердечная недостаточность, острый коронарный синдром; могут возникнуть во время физической нагрузки или после ее прекращения.

Нормальная ЭКГ: сегмент ST

Правила измерения сегмента ST

  • Сегмент ST измеряют в 60 мсек (полторы маленьких клетки) от точки J.
  • Точка J — это место перехода зубца S в сегмент ST (или пересечение зубцом S изолинии).
  • В норме в отведениях V1-V3 может отмечаться элевация ST с максимумом в V2 до 0,25 mV.
  • В других отведениях элевация в 0,1 mV и выше считается патологической.

Элевация сегмента ST

Элевация сегмента ST может принимать различную форму в зависимости от причины, которая ее вызвала. Наиболее частые причины элевации ST:

Читайте также:  МРТ у метро Бульвар Рокоссовского в Москве – 22 клиники, цены от 2300 руб – НаПоправку

Ниже показаны примеры элевации ST при перечисленных выше заболеваниях . Посмотрите на каждый из комплексов, найдите точку J и посчитайте высоту элевации ST в 60 милисекундах от нее. Затем сверьтесь с правильным ответом:

При отсутствии д ругих признаков повреждения миокарда (например, зубца Q или глубоких отрицательных Т) в огнутая элевация ST обычно носит доброкачественный характер, а косовосходящая или выпуклая элевация обычно патологическая и связана с ишемией миокарда.

Есть хорошая «запоминалка» для вогнутой и выпуклой формы элевации ST:

ЭКГ-критерии патологической элевации ST при STEMI

Патологической считается вновь возникшая элевация ST в двух и более смежных отведениях:

  • ≥2,5 мм в V2-V3 и ≥1 мм в других отведениях у мужчин младше 40 лет
  • ≥2,0 мм в V2-V3 и ≥1 мм в других отведениях у мужчин старше 40 лет
  • ≥1,5 мм в V2-V3 и ≥1 мм в других отведениях у женщин
  • ≥0,5 мм в V7-V9
  • ≥0,5 мм в V3R-V4R
  • Если у больного есть полная блокада ЛНПГ или установлен кардиостимулятор — необходимо использовать модифицированные критерии Сгарбосса (Sgarbossa criteria).
  • Для различия STEMI в русле ПМЖВ и синдрома ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) используйте формулу Смита.

Депрессия сегмента ST

Депрессия сегмента ST может быть трех видов:

Косовосходящая депрессия ST часто возникает на фоне тахикардии (например, при физической нагрузке) и исчезает при урежении ЧСС. Такая депрессия является вариантом нормы. Косовосходящая депрессия, переходящая в высокоамплитудные «коронарные» зубцы Т может означать острейшую стадию обширного инфаркта миокарда (так называемые De Winter’s T-waves).

Горизонтальная и косонисходящая депрессия ST, глубиной ≥0,5 мм в двух соседних отведениях является признаком ишемии миокарда (все четыре примера выше).

Всегда обращайте внимание на то, что депрессия ST может быть реципроктной относительно элевации в «зеркальных» отведениях. Чаще всего острый задний инфаркт миокарда проявляется горизонтальной депрессией V1-V3 и минимальной элевацией в V6 (для проверки в таких случаях необходимо записать отведения V7-V9), а высокий латеральный инфаркт — депрессией ST в II, III, aVF и малозаметной элевацией в aVL (для проверки нужно записать V4-V6 на два межреберья выше) .

Депрессия сегмента ST: причины появления и методы лечения

Смещение сегмента ST относительно изоэлектрической линии вниз (депрессия) — это причина для более детального обследования пациента, так как наличие такого изменения позволяет заподозрить ишемию сердечной мышцы.

Следует помнить, что анализ одного этого сегмента изолированно от общей картины электрокардиограммы недостаточно информативен. Корректное заключение возможно только после комплексного детального анализа записи во всех отведениях.

  • 1. Что такое сегмент ST?
  • 2. Депрессия сегмента ST
  • 3. Причины
  • 4. Клинические проявления
  • 5. Лечение состояний, сопровождающихся депрессией сегмента ST

Сегментом на кардиограмме называется участок кривой, располагающийся между соседними зубцами. Сегмент ST располагается между отрицательным зубцом S и зубцом T.

Сегмент ST — это фрагмент кривой электрокардиограммы, который отражает период, во время которого оба желудочка сердца полностью вовлечены в процесс возбуждения.

Продолжительность сегмента ST на ЭКГ зависит от частоты сердечного ритма и изменяется вместе с ней (чем больше частота сердечных сокращений, тем меньше продолжительность этого участка на кардиограмме).

Каждый из участков электрокардиографической кривой имеет свое диагностическое значение:

Элемент

Значение

Одинаковая форма и величина положительного зубца P и его наличие перед каждым комплексом QRS — это показатель нормального синусового ритма, источник возбуждения при котором локализуется в предсердно-синусовом узле. При патологическом ритме зубец P видоизменяется или отсутствует

Определяются процессом возбуждения межжелудочковой перегородки (деполяризация межжелудочковой перегородки)

Отражает возбуждение верхушки сердца и соседствующие с ней участки сердечной мышцы (деполяризация основной части миокарда желудочков) в отведениях v 4, 5, 6, а в отведениях v1 и v2 — отражает процесс возбуждения межжелудочковой перегородки

Читайте также:  Лечение и профилактика остеопороза выбор препарата (ч

Является отображением возбуждения прилегающих к предсердиям (базальных) отделов межжелудочковой перегородки (деполяризация основания сердца). На нормальной электрокардиограмме он отрицательный, его глубина и продолжительность возрастают при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, а также передней ветви левой ножки пучка Гиса

Является проявлением процессов реполяризации миокарда желудочков

Непостоянный элемент электрокардиографической кривой, регистрирующийся после зубца T и появляющийся по причине кратковременной гипервозбудимости миокарда желудочков после их реполяризации

Продолжительность данного интервала указывает на скорость проведения электрического импульса от миокарда предсердий с сердечной мышце желудочков сердца

Отображает ход процесса распределения возбуждения по миокарду желудочков. Удлиняется при блокаде правой ножки пучка Гиса

Отражает насыщаемость клеток миокарда кислородом. Изменения сегмента ST свидетельствуют о кислородном голодании (гипоксии, ишемии) миокарда

Проведение электрических импульсов; увеличение длительности сегмента свидетельствует о нарушении проведения импульсов по предсердно-желудочковому пути

Этот интервал отражает процесс возбуждения всех отделов желудочков сердца; его принято называть электрической систолой желудочков. Удлинение данного интервала свидетельствует о замедлении проведения импульса через предсердно-желудочковое соединение

На нормальной кардиограмме в отведениях от конечностей сегмент ST имеет горизонтальное направление и располагается на изоэлектрической линии. Однако вариантом нормы признается и его положение несколько выше изоэлектрической линии (на полторы-две клеточки). Такая картина на электрокардиограмме нередко сочетается с увеличением амплитуды положительного зубца T.

Наибольшее внимание этому сегменту при анализе электрокардиограммы уделяется при подозрении на ишемическую болезнь сердца и при диагностике этого заболевания, поскольку данный участок кривой является отражением дефицита кислорода в сердечной мышце. Таким образом, на данном отрезке отражается степень ишемии миокарда.

Заключение о депрессии сегмента ST делается, когда он располагается ниже изоэлектрической линии.

Опущение сегмента ST ниже изолинии (его депрессия) может быть зарегистрировано и на кардиограмме здорового человека, в этом случае положение кривой электрокардиограммы на участке S-T не опускается ниже чем на полмиллиметра изоэлектрической линии.

При анализе электрокардиограммы необходимо учитывать, что видоизменение некоторых ее элементов может быть вызвано лекарственными препаратами, которые принимает пациент, а также отклонениями в электролитном составе крови.

Смещение сегмента ST вниз относительно изоэлектрической линии — неспецифический признак. Данный электрокардиографический феномен наблюдается в различных отведениях при целом ряде состояний:

  • Субэндокардиальная или острая трансмуральная ишемия (при остром инфаркте миокарда).
  • Острая ишемия миокарда передней стенки левого желудочка. О ней может свидетельствовать и элевация ST в грудных отведениях.
  • Острая ишемия нижней стенки.
  • Результат воздействия лекарственных препаратов класса сердечных гликозидов.
  • Гипервентиляция легких (переизбыток кислорода в них).
  • Пониженное содержание калия в периферической крови (гипокалиемия) — в этом случае существует вероятность появления дополнительного зубца U.
  • Гипертрофические изменения левого желудочка, которые в ряде случаев могут трактоваться как признак его перегрузки.
  • Горизонтальное смещение данного сегмента вниз специфично для хронического течения недостаточности коронарного кровообращения с ишемией миокарда.
  • Вегетососудистая дистония.
  • Беременность. В этот период может регистрироваться смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии на фоне тахикардии; степень депрессии в этих случаях не превышает 0,5 мм.

Изменение комплекса ST-T в виде его смещения вниз относительно изоэлектрической линии может быть вызвано и комплексом причин. Например, у пациента, имеющего гипертрофию миокарда (любого происхождения) и получающего терапию в виде сердечных гликозидов, существует вероятность возникновения острой субэндокардиальной ишемии.

Выявление депрессии сегмента ST — причина тщательного анализа записи электрокардиограммы во всех отведениях для более точной диагностики локализации поражения.

Ссылка на основную публикацию
Электрическая зубная щетка Hapica Interbrush DBP-1W — «Hapica Interbrush электрический ёршик на стра
Ортодонтические зубные щётки для чистки брекетов Брекеты являются самыми эффективными ортодонтическими средствами и помогают скорректировать прикус. Но при наличии такой...
Экзема у грудничка причины у новорожденных, лечение у младенцев
Экзема: причины, виды, симптомы и методы лечения По статистике, около 10 % населения нашей планеты страдает от того или иного...
Экзистенциальная психология – определение, основные идеи, методы, положения, обучение
Экзистенциальная психология представители Согласно Р. Мэй, первым этапом развития экзистенциальной психологии следует считать феноменологию. [1] Представителями феноменологической стадии экзистенциальной психологии...
Электрические зубные щетки — как отличить миф от реальности
«Электрическую щетку чередуем с обычной». Стоматолог об уходе за зубами 9 февраля отмечается Международный день стоматолога. «АиФ-Черноземье» пообщался с главным...
Adblock detector