Шумы сердца Пропедевтика внутренних болезней

Митральный стеноз

Митральный стеноз — порок сердца, характеризующийся сужение предсердно-желудочкового левого отверстия (то есть отверстие, находящееся между левым желудочком и левым предсердием), где находится митральный двухстворчатый клапан. В период диастолы клапан открывается и в желудочек поступает артериальная кровь из левого предсердия. В период систолы — клапан плотно закрывается и препятствует возвращению крови обратно и под давлением кровь поступает в аорту.
Под воздействием тех или иных условия, створки клапана становятся более толстыми, что приводит к неполному их раскрытию в момент диастолы или они срастаются, что также митральное отверстие значительно уже — развивается стеноз (сужение) митрального клапана.

Патогенез

В результате сужения митрального отверстия, в период диастолы левое предсердие не опорожняется полностью и часть крови остаётся в предсердии. Накопление в левом предсердии крови, приводит к увеличению в нём давления и перегрузке малого круга кровообращения жидкостью, что автоматически приводит к повышенному давлению в лёгочных сосудах и как следствие — спазм.

Симптомы при митральном стенозе

При митральном стенозе симптомы разделяют по трём этапам компенсации стеноза.

I этап — тоногенная дилятация с гипертрофией в левом предсердии.
Симптомы:
Никаких особых внешних симптомов нет. Могут быть жалобы на одышку при физических нагрузках. Выслушивается «кошачье мурлыканье».

II этап — миогенная дилятация в левом предсердии. Характеризуется развитием гипертрофии правого желудочка и его тоногенной дилятацией, гипертензией в малом кругу кровообращения и застоем крови в левом предсердии.
Симптомы:
Появляется одышка даже при незначительных нагрузках. Быстрая утомляемость. Кашель, сначала сухой, потом с мокротой. Цианоз ногтей, при нагрузках может появляться акроцианоз.
Ещё сильнее развивается «кошачье мурлыканье» — если приложить руку на область сердца (левая сторона груди), то чувствуется лёгкое дрожание.

III этап — миогенная дилятация в правом желудочке. Характеризуется застоем жидкости в малом кругу кровообращения.
Симптомы:
Кашель, со временем развивается кровохарканье, чувство удушья. Могут возникать боли в сердце, напоминающие как при стенокардии или остром инфаркте миокарда.
У больных наблюдается моложавый вид. При этом, образуется синюшный румянец и акроцианоз (цианоз кончика носа, ушей и губ).
Развивается инфантильность, а синдром «кошачье мурлыканье», становится более ярким.

Диагностика

Ещё на бессимптомной стадии можно пальпаторно определить «кошачье мурлыканье».
При выслушивании миокарда определяется характерный диастолический шум. Он образуется в результате в результате того, что в диастолу митральное отверстие не открывается в достаточной мере и кровь поступает при значительном трении, что и образует шум. При физических нагрузках шум усиливается. При аускультативнои обследовании I тон усиливается и часто имеет хлопающий характер и сразу в след за тоном II прослушивается митральный щелчок (закрытие митрального клапана со звуком похожим на щелчок). Такое состояние ещё называют «ритм перепела».

При развитии дилятации правом желудочке происходит увеличение так называемой абсолютной сердечной тупости, когда появляется «эпигастральная пульсация» — сердечный толчок. «Кошачье мурлыканье» начинает прослушиваться над верхушкой толчка. При перкуссии относительная сердечная тупость увеличивается и выходит слева за линию парастериалис, а сердечная талия сглаживается.

В дальнейшем развивается I хлюпающий тон и выраженное на лёгочной артерии II тона. Систолический шум образуется уже над проекцией лёгочной артерии. Образуется диастолический шум клапана лёгочной артерии при относительной недостаточности (Грехема-Стилла).
В дальнейшем развивается двухфазный шум на верхушке сердца с протодиастолическим и пресистолическим усиления. Его называют как «двухфазный шум напильника».

Иногда встречаются так называемые «немые» пороки, когда определяется лишь пресистолическое усиление, а митральный щелчок слышен не только на верхушке, но и в Боткина-Эрба точке.
В некоторых случаях образуется синдром Попова — ослабление на левой лучевой артерии прослушивания пульса. Это связано с тем, что подключичную артерии сдавливает лёгочная.
Митральный стеноз часто приводит к развитию различного рода аритмии и чаще всего к мерцательной аритмии, появление которой способствует быстрому развитию сердечной недостаточности. Это приводит к нарушению притока крови к левому предсердию, присистолический компонент исчезает и застою жидкости в малом круге кровообращения, что в общем в итоге приводит к ослаблению функций правого желудочка.

Инструментальные методы диагностики:

  • ЭКГ.
  • Рентгенологический снимок грудной клетки.
  • Эхокардиограмма.

Лечение

Только хирургическое. При чём, операции на митральном клапане, были самыми первыми из всех операций на открытом сердце. Сросшиеся лепестки клапана сегодня рассекают на «сухом сердце», то есть человека переводят на искусственное кровообращение, что даёт возможность более подробно рассмотреть и оценить клапан.
Молодым людям, особенно женского пола, обычно проводят митральная комиссуротомия или баллонная дилатация (рассечение швов или расширение соответственно). Эту манипуляцию обычно проводят через подключичную и реже любую другую артерию, при этом не открывается грудная клетка и не используется аппарат искусственного кровообращения.

Пластику клапана проводят только на открытом «сухом» сердце. При значительном повреждении клапана — проводят его замену на механический (протезирование митрального клапана). Также может быть проведена пересадка клапана от донора или искусственно выращенная.

Разумеется,то назначается диета (без солений, без острого, жаренного и копчённого). Пастельный режим в соответствии с хирургическим вмешательством, переходящий в умеренно активный и в последствии в обычный.
Лекарственные препараты назначаются относительно оперативного вмешательства для поддержания и восстановления работы сердечной мышцы.

Читайте также:  Особенности строения толстой кишки

Прогноз

Конечно, прогноз во многом зависит не только от квалификации кардиохирурга, но и от добросовестного соблюдения рекомендаций врача больным в постоперационный период. В целом, при щадящих операциях смертность составляет 0.5% от всех случаев. При протезировании или пересадке клапана — от 3 до 5% случаев.
Общий прогноз выздоровления положительный. Правда у четверти больных после оперативного вмешательства возникает рецидив. В этом повторно проводят протезирование или пересадку клапана.

Митральный стеноз

Классификация шумов.

Составляющие компоненты шума.

1. Вихревой (1000 Гц) – перемещение частиц крови, трение их между собой.

2. Псевдозвук – обтекание потоком крови плотных структур (створок, сухожильных нитей).

3. Тканевой (30-40Гц) – вибрация клапанов и сосудистых стенок под ударом атакующей струи.

Все шумы, выслушиваемые при аускультации сердца, делятся на интракардиальные (внутрисердечные) и экстракардиальные (внесердечные). К последним относятся шум трения перикарда, плевро-перикардиальный шум, кардио-пульмональный шум и перитонео-перикардиальный шум.

Интракардиальные шумы делятся на органические, органо-функциональные и функциональные.

Функциональные шумы бывают 4 типов:

1. Дистонические – при изменении тонуса папиллярных мышц.

2. Тахемические – при увеличении скорости кровотока.

3. Шумы роста – при быстром росте тканей сердца у подростков.

4. Транспозиционные – при смещении сердца и перегибах крупных сосудов.

Органо-функциональные (миокардиопатические) шумы бывают 3 типов:

1. Миастенические – при воспалительно-дегенеративных поражениях миокарда папиллярных мышц.

2. Релятивные – при чрезмерном растяжении полостей с формированием относительной недостаточности клапанов.

3. Дистопические – при нарушении топографических отношений отделов сердца вследствие их изменений.

Органические шумы подразделяются на:

1. Клапанные – при поражении клапанного аппарата сердца (створок, отверстий).

2. Мышечные – при папиллярной недостаточности и субаортальном стенозе.

3. Апертальные – при патологических сообщениях между полостями сердца и крупными сосудами.

4. Туберальные – при склеротических неровностях в сосудах.

По времени появления шума в период систолы или диастолы различают систолический и диастолический шумы. Если шум занимает всю систолу, он называется пансистолическим, если первую треть систолы – протосистолическим, среднюю треть – мезосистолическим, последнюю треть – телесистолическим. Если шум занимает всю диастолу, он называется голодиастолическим, первую треть диастолы – протодиастолическим, среднюю треть – мезодиастолическим, последнюю треть – пресистолическим.

Шумы могут быть громкими и тихими, длинными и короткими. Отличаются они также и по тембру: мягкие, дующие, скребущие, пилящие, музыкальные.

По интенсивности шумы могут быть нарастающими (крещендо), убывающими (декрещендо), ромбовидными или нарастающе-убывающими (крещендо-декрещендо), лентовидными, веретенообразными и в виде «органных труб». Такие же формы шумов регистрируются графически при записи ФКГ.

Шумы могут проводиться с места своего возникновения в другие точки аускультации. И здесь вновь нужно вспомнить физику. Как известно, скорость распространения звука в воздухе 333 м/сек, в воде -–1440 м/сек, а в крови 1000 м/сек. Отсюда следует, что по току крови, как иногда ошибочно указывается в некоторых учебниках, шумы проводиться не могут, т.к. скорость кровотока почти в 1000 раз меньше скорости распространения звука. Проведение шумов осуществляется по плотным тканям сердца и сосудов. Именно поэтому систолические шумы проводятся лучше диастолических, ведь в период систолы миокард напряжен, а, следовательно, обладает лучшими звукопроводящими свойствами. При проведении шума звучность его ослабевает, т.к. почти 70-95% звука рассеивается, высокочастотный компонент шума поглощается.

Знать особенности проведения шума очень важно для дифференциальной диагностики пороков сердца, т.к. различные пороки могут давать похожую аускультативную картину. Например, при митральной недостаточности выслушивается систолический шум, эпицентр которого находится на верхушке сердца, а проводится шум на основание сердца, при аортальном стенозе шум также систолический, но эпицентр его, наоборот, на основании, а проводится он на верхушку сердца. И если при аускультации сердца выслушивается систолический шум и на верхушке, и на основании сердца, всегда надо решать вопрос: поражен один клапан или два. Конечно, у каждого из этих шумов есть свои акустические особенности: при митральной недостаточности шум возникает одновременно с I тоном, проводится еще и в левую подмышечную область, а при аортальном стенозе шум мезосистолический, проводится на сосуды шеи. Но выявление этих акустических особенностей шумов требует определенного опыта, да и выраженность их бывает не всегда явной. Поэтому для решения вопроса о том, сколько шумов выслушивается в описанном случае прибегают к следующему приему: проводят непрерывную аускультацию, перемещая стетоскоп по линии, соединяющей клапаны, над которыми выслушивается шум. Если шум прерывается или резко ослабевает, а затем вновь усиливается, то это два различных шума. Если шум постепенно ослабевает до исчезновения, то мы движемся от его эпицентра к месту проведения, и это один шум. Если шум постепенно усиливается, то это также один шум, а мы движемся от места проведения к эпицентру.

Очень важно знать, в каком положении больного или с помощью каких специальных приемов лучше выслушивается тот или иной шум. Систолические шумы лучше выслушиваются в положении больного лежа, т.к. облегчается ток крови из желудочков и возрастает скорость кровотока, а диастолические – в вертикальном положении больного, т.к. облегчается кровоток в желудочки из предсердий и сосудов. О специальных приемах при аускультации отдельных шумов мы поговорим позже.

Характеризуя выслушанный сердечный шум, всегда надо следовать определенному плану, чтобы наиболее полно определить все характеристики этого шума, что поможет правильно выявить его происхождение.

Читайте также:  Как повысить пульс, не повышая давление препарат для лечения брадикардии сердца

Во-первых, необходимо определить фазовую принадлежность шума, т.е. систолический он или диастолический. Во-вторых, свойства этого шума (тембр, продолжительность, интенсивность). В-третьих, найти эпицентр шума, т.е. место его наилучшего выслушивания. Как правило, эпицентр шума расположен над местом его образования, однако, в некоторых случаях шум лучше выслушивается вдали от места возникновения. В-четвертых, следует оценить проведение шума. В-пятых, определить акустические особенности шума, а именно:

· Связь с I или II тоном.

· Изменения шума в положениях больного стоя и лежа.

· Изменения шума в положениях больного на левом и правом боках.

· Изменения шума при вдохе и выдохе.

И, наконец, в-шестых, определить, как выглядит шум графически (последнее можно сделать как при записи ФКГ, так и оценивая интенсивность шума аускультативно).

Перейдем к изучению свойств отдельных шумов при различных клапанных пороках сердца.

Пороком сердца называется стойкое патологическое изменение строения сердца, нарушающее его функцию. Клапанные пороки сердца могут проявляться в виде недостаточности клапанов или в виде стеноза клапанных отверстий. Недостаточность клапана возникает в результате укорочения его створок, что приводит к неполному закрытию отверстия. Стеноз отверстия формируется вследствие образования спаек между створками, что ведет к их неполному открытию.

Начнем с наиболее часто встречающегося порока – недостаточности митрального клапана. Причиной возникновения шума при данном пороке является то, что в период систолы укороченные митральные створки не прикрывают полностью митральное отверстие. И как только давление в левом желудочке превысит давление в левом предсердии, т.е. с начала фазы изометрического напряжения, начинается регургитация (обратный ток) крови из желудочка в предсердие. А так как полуприкрытое митральное отверстие уже, чем в норме, появляются турбулентные потоки и возникает шум. Следует заметить, что шум появляется при объеме регургитации более 50 мл.

По фазовой принадлежности шум систолический.

Эпицентр шума находится на верхушке сердца.

Шум проводится влево, в подмышечную область (0 точка – передняя подмышечная линия, 5-е межреберье), а также к левому предсердию – 2-е межреберье у левого края грудины (точка Наунина).

Тембр и продолжительность шума зависят от выраженности регургитации и степени порока.

Акустические особенности шума:

· Шум начинается одновременно с I тоном (тамшш-та), т.к. и регургитация, и закрытие митральных створок начинается в тот момент, когда давление в левом желудочке превысит давление в левом предсердии, т.е. в конце фазы асинхронного напряжения желудочков. Как вы помните из материала прошлой лекции, I тон при митральной недостаточности ослаблен; и если выраженность шума велика, то I тон может быть вовсе не слышен (ШШ-та) (т.н. феномен «маскировки»).

· Лучше данный шум выслушивается в положении больного лежа, т.к. облегчается регургитация и увеличивается ее скорость.

· Еще лучше шум выслушивается в положении больного лежа на левом боку, т.к. при этом положении сердце обнажается из-под края легкого, что облегчает аускультацию.

· Лучше шум выслушивается также при выдохе, т.к. в этот момент увеличивается приток крови к левому сердцу, а, следовательно, и выраженность регургитации.

· По своей интенсивности и графически шум является убывающим, т.к. по мере опорожнения желудочка в систолу степень регургитации уменьшается; при очень выраженной недостаточности шум может приобретать близкую к лентовидной форму.

Причиной формирования шума при данном пороке является то, что во время диастолы кровь из левого предсердия в левый желудочек проходит через более узкое, чем в норме митральное отверстие, что создает условия для возникновения вихревых потоков. Однако, здесь следует вспомнить тот факт, что для образования шума необходимо не только наличие сужения, но и достаточно высокая скорость кровотока, поэтому в фазу медленного пассивного наполнения желудочков, когда скорость кровотока мала, шум при митральном стенозе не возникает. Благоприятные условия для формирования шума при митральном стенозе есть в фазу быстрого пассивного наполнения желудочков и в фазу систолы предсердий, т.е. возможно формирование 2 шумов.

Как вы помните из материала предыдущей лекции, при митральном стенозе на верхушке сердца выслушивается следующая тоновая мелодия: усиленный, хлопающий I тон, обычный II тон и щелчок открытия митрального клапана, который возникает через 0,075-0,12 сек после II тона (ТАМ-та-ра) («ритм перепела»). В тот момент, когда происходит открытие митрального клапана, кровь начинает активно поступать из левого предсердия в левый желудочек, т.е. начинается фаза быстрого пассивного наполнения желудочков. Из-за наличия препятствия (стеноза) движение крови становится турбулентным и появляется шум.

По своей фазовой принадлежности шум диастолический (мезодиастолический).

Эпицентр шума – верхушка сердца, иногда III-IV межреберье слева от грудины.

Как и все диастолические шумы проводится плохо.

· Всегда отстоит от II тона, начинается одновременно с щелчком открытия митрального клапана (ТАМ-та-рашш).

· Лучше выслушивается в вертикальном положении больного, т.к. благодаря силе тяжести скорость кровотока через митральное отверстие увеличивается.

· Неплохо шум также выслушивается в положении больного лежа на левом боку.

· Усиливается данный шум на выдохе и после физической нагрузки.

· Графически шум выглядит как убывающий, т.к. по мере опорожнения левого предсердия скорость кровотока уменьшается, что приводит к ослаблению шума до полного его исчезновения в фазу медленного пассивного наполнения желудочков. Крайне редко мезодиастолический шум имеет ромбовидную конфигурацию.

Читайте также:  Дневной стационар (соматический) - ДГМКЦ ВМТ им

Второй шум, который может выслушиваться при митральном стенозе, появляется в фазу систолы предсердий, когда скорость кровотока через митральное отверстие вновь возрастает. Для формирования этого шума крайне важно, чтобы предсердие сокращалось как единое целое, поэтому при таком нарушении ритма как мерцательная аритмия, когда сокращаются попеременно лишь отдельные волокна миокарда предсердий, данного шума быть не может.

Итак, по своей фазовой принадлежности шум пресистолический, эпицентр его – верхушка сердца, реже — III-IV межреберья у левого края грудины. Шум практически никуда не проводится, редко при гипертрофии правого желудочка и ротации сердца проводится недалеко влево. Благодаря наличию в частотном спектре данного шума большого количества низкочастотных составляющих (их обуславливают колебания стенок левого предсердия), шум иногда сопровождается пресистолическим дрожанием грудной стенки, которое образно называется «кошачье мурлыканье».

· Примыкает к I тону, обрывается им (шшТАМ-та-ра).

· Так же как и мезодиастолический, пресистолический шум лучше выслушивается в вертикальном положении больного, а при невозможности такового – в положении больного на левом боку.

· Усиливается данный шум на выдохе и после физической нагрузки.

· По конфигурации пресистолический шум является нарастающим, хотя с физической точки зрения он должен быть ромбовидным (начинается сокращение предсердия – шум усиливается, угасает сокращение предсердия – шум убывает). Однако в действительности шум обрывается на своем пике I тоном, т.к. давление в левом желудочке становится выше, чем давление в левом предсердии (а, следовательно, появляется I тон) раньше, чем наступает полное расслабление предсердия.

Причины возникновения шумов при трикуспидальных пороках сердца и сами шумы аналогичны таковым при митральных пороках. Имеется лишь несколько отличительных черт:

¨ Местом наилучшего выслушивания этих шумов является основание мечевидного отростка, либо V межреберье у левого края грудины.

¨ Усиление шумов при трикуспидальных пороках происходит в процессе вдоха (проба Щербы) и на высоте вдоха (проба Роверо-Корвальо), т.к. увеличивается приток крови к правой половине сердца.

¨ Систолический шум при трикуспидальной недостаточности проводится вдоль левого края грудины и практически не проводится влево.

¨ При трикуспидальном стенозе пресистолический шум имеет ромбовидную конфигурацию. Объясняется это следующим: градиент давления между правым предсердием и правым желудочком меньше, чем между левым предсердием и левым желудочком, поэтому трикуспидальный клапан открывается раньше, чем митральный, а закрывается позже. Разница эта в норме составляет 0,02 сек, поэтому аускультативно не воспринимается. Однако эта разница ведет к тому, что при трикуспидальном стенозе щелчок открытия трикуспидального клапана появляется раньше, ближе к II тону, следовательно, раньше появляется мезодиастолический шум, и раньше появляется пресистолический шум. Остается достаточно времени, чтобы произошло и нарастание, и убывание шума, а только затем появится I тон. В силу вышесказанного пресистолический шум при трикуспидальном стенозе носит название раннего пресистолического шума.

СЕРДЕЧНЫЕ ШУМЫ: характеристика шумов при аортальных пороках сердца, мышечные, функциональные, органо-функциональные и экстракардиальные шумы

В данной лекции будет продолжен разговор о сердечных шумах при клапанных пороках, а также изложены механизмы образования, аускультативные особенности и диагностическое значение других сердечных шумов.

«Эхокардиография»

796. Парадоксальное движение МЖП может наблюдаться в следующих случаях:
на фоне блокады ножек пучка Гиса
на фоне легочной гипертензии
при постоянной или временной кардиостимуляции

797. Переход из вертикального положения в положение «на корточках» — прием, используемый при динамической аускультации сердца, сопровождается:
Как увеличением венозного возврата к сердцу, так и увеличением системного сосудистого сопротивления

798. Переход из горизонтального в вертикальное положение сопровождается усилением аускультативной симптоматики:
Правильного ответа нет

799. Площадь левого атриовентрикулярного отверстия в норме составляет:
4-6 кв. см

800. После приема нитроглицерина усиливается звучность шумов при:
Гипертрофической обструктивной кардиомиопатии
Пролапсе митрального клапана

801. Пресистолический шум при митральном стенозе имеет:
Нарастающий характер

802. При «критическом» митральном стенозе градиент давления между левым предсердием и левым желудочком во время диастолы составляет:
Около 20 мм рт. ст

803. При аномалии Эбштейна отмечается:
Увеличение правого предсердия
Уменьшение правого желудочка

804. При аускультации сердца у больных с врожденным дефектом межжелудочковой перегородки выслушивается:
Систолический шум с эпицентром в 3-4 межреберье по левому краю грудины
Усиление 2-го тона над легочной артерией

805. При аускультации сердца у больных с дефектом межпредсердной перегородки выслушивается:
Систолический шум с эпицентром во 2-3-м межреберье по левому краю грудины
Усиление 2-го тона над легочной артерией

806. При возникновении неприятных ощущений в области сердца или нарушений ритма у больных с пролабированием митрального клапана в первую очередь целесообразно оценить эффект:
Бета-блокаторов

807. При возникновении сердечной недостаточности у больных аортальным стенозом отмечается все перечисленное, кроме:
Увеличения продолжительности систолического шума

808. При выраженном аортальном стенозе, сопровождающимся появлением клинических симптомов:
Абсолютно показано хирургическое лечение
Фармакологическое лечение почти всегда не эффективно и может привести к ухудшению состояния

809. При записи фонокардиограммы с верхушки сердца у больных с органической недостаточностью митрального клапана амплитуда 1-го тона:
Уменьшена

810. При изометрической нагрузке усиливаются шумы при:
Аортальной регургитации
Митральной регургитации
Митральном стенозе

Ссылка на основную публикацию
Шум в ушах — причины, диагностика и лечение
Причины шума в ушах По статистике, почти каждого третьего жителя Земли время от времени беспокоит шум в ушах. Кому-то он...
Шишка на большом пальце ноги — причины, способы лечения
Жизнь без «шишек»: почему появляется косточка на большом пальце ноги, и как ее удалить Болезненная деформация стопы — выпирающая косточка...
Шишка на виске – причины образования на этом месте
Шишки на коже Шишки на коже могут появиться в любом месте будь то из-за травмы или без видимых на то...
Шум в ушах, причины и лечение О чём говорят симптомы в области головы
Шум в левом ухе Шум в левом ухе часто является симптомом одного из заболеваний организма. Более 60% людей хотя бы...
Adblock detector