Статья — Известия высших учебных заведений

Туберкулез

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

Туберкулез является инфекционным заболеванием, вызываемым кислотоустойчивыми микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex — M. tuberculosis , M. bovis и M. africanum . Патомеханизм инфицирования: вдыхание микобактерий → фагоцитоз макрофагами → размножение внутри макрофагов → распад макрофага и инфицирование следующих клеток → образование туберкулезной грануляционной ткани (в том числе эпителиоидных клеток и гигантских клеток Лангханса), окружающей разрушенные клетки (очаги казеозного некроза). Одновременно развивается иммунный ответ с участием лимфоцитов Th1 CD4+, которые активируют макрофаги (в том числе через ИФН-γ). Пораженные участки могут рубцеваться спонтанно посредством фиброза. У больных с нарушением клеточного иммунитета развивается колликвация казеозного некроза, значительное размножение микобактерий и иногда образование полостей. До развития специфического иммунологического ответа, макрофаги с захваченными микобактериями могут попасть с лимфатической системы в кровоток и вызвать бактериемию. Таким образом микобактерии достигают разных органов, однако остаются только в местах с благоприятными для их развития условиями. Микобактерии могут долго оставаться в организме человека (латентное инфицирование) и даже по истечении многих лет вызвать развитие туберкулеза легких либо внелегочного туберкулеза.

Группы высокого риска заболевания: ВИЧ-инфицированные, имевшие контакт с больными, выделяющими туберкулезные микобактерии, обнаруживаемые в мазках, лица с «минимальными» изменениями в легких (видимыми на РГ грудной клетки), больные алкоголизмом, наркоманы, бездомные, иммигранты из регионов с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом, больные с иммунодефицитом (в том числе, в результате иммуносупрессивной терапии), принимающие анти-ФНО препараты или другие биологические ЛС с противовоспалительным действием, лица, курящие табак или курильщики в прошлом (небольшое увеличение риска заболевания), лица с ИМТ ≤20 кг/м 2 .

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Общие симптомы (могут возникать независимо от локализации изменений): повышение температуры тела, потеря аппетита, снижение массы тела, ночная потливость, плохое самочувствие. Анализ крови: обычно без патологии, может быть лейкопения или лейкоцитоз, анемия, ускоренная СОЭ, иногда гипонатриемия и гиперкальциемия.

1. Субъективные симптомы: продолжительный кашель (вначале сухой, затем влажный с выделением слизистой либо гнойной мокроты), иногда кровохарканье, одышка при тяжелых формах (в том числе при казеозной пневмонии, милиарном туберкулезе), при которых может возникнуть дыхательная недостаточность.

2. Объективные симптомы: у пациентов на поздних стадиях развития процесса – симптомы, типичные для инфильтрации или каверны в легких.

3. Дополнительные методы исследования:

1) РГ грудной клетки — при первичном туберкулезе консолидации обычно в средних и нижних полях легких, с увеличением лимфатических узлов корней и паратрахеальных. При постпервичном туберкулезе консолидации (разной интенсивности, на поздних стадиях часто каверны, видимые как просветления, обрамленные тенями), в основном в верхних и задних сегментах верхних долей легких, а также в верхних сегментах нижних долей. Иногда инфильтративные изменения принимают форму круглых теней, вследствие инкапсулирования казеозных масс (так называемая туберкулома), в состояниях иммуносупрессии изменения могут быть нетипичными.

2) бактериологические исследования;

3) туберкулиновая проба (ТП) — внутрикожное введение туберкулина, определение диаметра инфильтрата через 48–72 ч; положительный результат (в России ≥10 мм): в случае инфицирования микобактериями (не отличает заражения от болезни), после вакцинации БЦЖ, иногда после контакта с нетуберкулезными микобактериями;

4) анализы, основанные на секреции интерферона-γ Т-лимфоцитами (IGRA) — более специфичные, чем ТП, вакцинация БЦЖ не влияет на результат.

4. Отдельные формы туберкулеза легких:

1) милиарный туберкулез — следствие диссеминации микобактерий кровью. Тяжелое клиническое течение, с высокой лихорадкой и выраженной одышкой. На РГ грудной клетки мелкоузелковые изменения, напоминающие зерна проса (в первые 2–3 дня диссеминации РГ может быть в пределах нормы). Часто увеличены печень и селезенка, а также присутствуют изменения в ликворе, на глазном дне и в ЦНС.

2) казеозная пневмония — преобладают симптомы токсемии с высокой лихорадкой гектического характера и выраженной одышкой, часто возникает кровохарканье. В мазках мокроты многочисленные микобактерии.

3) фиброзно-кавернозный туберкулез — в случаях поздно диагностированного туберкулеза или при плохом лечении. Больные, как правило, обильно выделяют микобактерии, часто выделяют микобактерии, устойчивые к ЛС. В кавернах могут развиваться бактериальные и грибковые инфекции.

1. Туберкулез плевры: развивается через несколько месяцев после первичного инфицирования. Наблюдаются лихорадка, сухой кашель, иногда одышка и боль в грудной клетке плеврального характера. Плевральный выпот обычно односторонний, с большим количеством клеток (вначале преобладают нейтрофилы, затем лимфоциты) и высокой концентрацией белка, а также повышенной активностью аденозиндезаминазы. Культуру микобактерий из плеврального выпота можно получить в ≈30 % случаев.

2. Туберкулез лимфатических узлов: наблюдается в основном у детей и в молодом возрасте. Узлы (в основном передние и задние шейные, а также надключичные, редко подмышечные и паховые) первоначально увеличены, твердые, безболезненные, кожа над ними не изменена; со временем происходит колликвация и образуются свищи. В ≈50 % случаев сопровождаются изменениями в легких.

3. Туберкулез мочеполовой системы: преобладают местные симптомы (частое мочеиспускание или боль во время мочеиспускания), часто слабо выраженные. У женщин вовлечение половой системы может проявляться болью в области таза и нарушениями менструального цикла; болезнь может привести к бесплодию. У мужчин может привести к воспалению предстательной железы и придатка яичка.

Читайте также:  Индекс 115569 - режим работы почтового отделения Шипиловская ул, 13, к

4. Туберкулез костей и суставов: в странах с низкой распространенностью туберкулеза в основном у пожилых людей, обычно длится довольно долго, прежде чем проявится клинически. Основные симптомы: боль, отек и ограничение движений в суставе. Особенно тяжело может протекать туберкулез позвоночника, который приводит к переломам позвонков.

5. Туберкулез ЦНС: чаще встречается у детей в виде туберкулезного воспаления спинномозговых оболочек или туберкулом. Воспаление развивается главным образом на основании головного мозга и вызывает повреждения черепно-мозговых нервов и нарушения циркуляции спинномозговой жидкости. Симптомы: сонливость, боль головы, тошнота, рвота и ригидность затылочных мышц, часто парез, а также пирамидные и мозжечковые симптомы; нарушения сознания и судороги.

6. Туберкулез ЖКТ: наблюдается редко. Туберкулез желудка и кишечника проявляется субфебрилитетом, похудением, поносом, рвотой, болью в животе. Иногда симптомы аппендицита или кишечной непроходимости.

7. Другие формы внелегочного туберкулёза: туберкулёз перикарда, кожи, крупных сосудов или костного мозга возникает крайне редко, однако следует помнить, что заболевание может поражать любой орган.

Необходимо всегда стремиться к бактериологическому подтверждению →разд. 28.1.1.

У больных с подозрением на туберкулез легких необходимо назначить ≥3-кратное исследование мокроты — микроскопия мазка и посев (если больной не отхаркивает → индукция секреции мокроты гипертоническим раствором NaCl), а у пациентов со значительным подозрением на болезнь – бронхоскопия с целью взятия промывных вод для бактериологического исследования. Необходимо рассмотреть необходимость бактериологического (в том числе и посевы) и гистологического исследований биоптатов из измененного участка. У пациентов с высокой степенью клинического подозрения на наличие туберкулёза следует начать антимикобактериальное лечение, несмотря на результаты указанных выше исследований. Отрицательные результаты посевов не исключают наличия туберкулёза и не являются показанием к прекращению лечения. Важное значение в диагностике туберкулеза отводится также внутрикожным пробам с антигенами микобактерий.

Критерии диагностики туберкулеза без бактериологического подтверждения: отрицательные результаты всех бактериологических исследований (необходимо получить соответствующий материал для бактериологического исследования, с использованием доступных методов, таких как индукция мокроты, бронхоскопия, забор промывных вод желудка), рентгенологические изменения, указывающие на наличие туберкулеза (необходимо выполнить КТВР — типичные рассеянные перибронхиальные узелки, указывающие на наличие милиарного туберкулеза, и/или интралобулярные узелки, образующие картину «дерева в почках», мелкие каверны), без улучшения после попытки лечения антибиотиком широкого спектра (необходимо избегать фторхинолонов, поскольку они проявляют активность в отношении микобактерий туберкулеза и могут вызвать временное улучшение у пациентов с туберкулезом).

Туберкулез следует рассматривать при дифференциальной диагностике в любом случае наличия изменений на РГ грудной клетки, даже если эти изменения не типичны для туберкулеза. Необходимо подозревать туберкулез у больных, у которых кашель с выделением гнойной мокроты продолжается >3 нед., с пневмонией, не проходящей после стандартного лечения, особенно, когда рентгенологически обнаруживаются каверны или плевральный выпот. Исключения туберкулеза требуют: лихорадка неясной этиологии, увеличение лимфатических узлов, стерильная пиурия, затяжное течение воспаления спинномозговых оболочек с поражением черепно-мозговых нервов, воспалительные заболевания кишечника (в частности, болезнь Крона), некоторые случаи бесплодия у женщин и затяжные воспалительные процессы костно-суставной системы.

У ВИЧ-инфицированных поражения легких зависят от степени иммунодефицита — на ранней стадии заболевания они типичны, но на поздней стадии занимают нижние и средние поля или имеют диссеминированный характер. Каверны встречаются редко. Часто ТП отрицательная, результат IGRA «неопределенный», а положительные результаты прямого исследования мокроты встречаются реже (вероятность возрастает с количеством проведенных исследований, в частности, когда исследуют индуцированную мокроту или секрет, собранный во время бронхоскопии). Помимо посевов мокроты у этих больных также следует выполнить посевы крови, а также биопсию лимфатических узлов и костного мозга.

1. Общие принципы лечения:

1) схемы лечения должны включать в фазе интенсивной терапии ≥3 препаратов, а в фазе продолжения лечения ≥2 ЛС, к которым вероятно чувствительны микобактерии, выявленные у больного;

2) к схеме, которая не эффективна, никогда не следует добавлять одно новое ЛС;

3) необходимо осуществлять надзор за процессом лечения, особенно при высокой вероятности несоблюдения пациентом рекомендаций, а также в опасных для общественного здоровья ситуациях (напр. лекарственная устойчивость, рецидив заболевания);

4) в начале лечения о каждом случае туберкулеза должна быть уведомлена санэпидстанция (случаи заболевания туберкулезом подлежат регистрации) ;

5) до начала лечения необходимо определить в сыворотке крови активность ферментов печени, концентрацию билирубина, мочевины, креатинина и мочевой кислоты, количество тромбоцитов в крови, в случае применения этамбутола (E) необходимо назначить консультацию офтальмолога, рассмотреть необходимость проведения исследования на ВИЧ либо на другие иммуносупрессивные состояния, оценить вероятность лекарственной резистентности и склонность пациента к сотрудничеству;

6) проводить мониторинг побочных действий и взаимодействия лекарственных средств.

У лиц, находящихся в тяжёлом состоянии по причине заболевания, вызывающего подозрения на туберкулёз, а также у лиц, отягощённых высоким риском прогрессирования туберкулёза (ВИЧ-инфицированные, а также пациенты, получавшие лечение ингибиторами фактора некроза опухоли) — необходимо начинать терапию безотлагательно (не ожидая результатов микробиологических исследований).

Читайте также:  Cовременная концепция лечения аллергического ринита у детей #0304 Журнал «Лечащий врач»

2. Антимикобактериальные ЛС:

1) основные ЛС (первого выбора) →табл. 3.15-1;

2) ЛС второго ряда (альтернативные) — этионамид (Eto), капреомицин (Cm), циклосерин (Cs), аминосалициловая кислота (PAS), канамицин (Кm), амикацин, фторхинолоны, рифабутин, рифапентин, линезолид, клофазимин и др.

3. ГКС: абсолютно показаны только при надпочечниковой недостаточности при туберкулезе надпочечников; кроме того, применяются в следующих случаях: острый перикардит (преднизон в течение 6–12 нед., первоначально 60 мг/сут., необходимо постепенно уменьшать через 2–3 нед.), менингит и энцефалит у больных с нарушениями сознания и симптомами увеличенного внутричерепного давления (преднизон в течение 6–8 нед., первоначально 20–40 мг/сут., необходимо постепенно уменьшать через 2–3 нед.; возможно применение дексаметазона 8–12 мг/сут.), тяжелое течение экссудативных плевритов и перитонитов (преднизон 20–40 мг/сут. в течение 1–2 нед.), угрожающее жизни сужение дыхательных путей, туберкулез лимфатических узлов с признаками давления на соседние органы, тяжелые реакции гиперчувствительности на антимикобактериальные ЛС, когда нет возможности заменить их другими препаратами, воспалительный синдром при восстановлении нормальных иммунных реакций у ВИЧ-инфицированных больных (→ниже).

Спленомегалия

, MD, DHC, University of Minnesota Medical School

Last full review/revision July 2018 by Harry S. Jacob, MD, DHC

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (0)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (1)

Спленомегалия почти всегда является следствием других заболеваний. Причины спленомегалии многочисленны, как и возможные способы их классификации (см. таблицу Основные причины спленомегалии [Common Causes of Splenomegaly]). В странах умеренного климата наиболее распространенными причинами являются

заболевания соединительной ткани

В тропических странах наиболее распространенными причинами являются

Причинами выраженной спленомегалии (селезенка пальпируется на 8 см ниже реберной дуги) чаще всего являются следующие заболевания: хронический лимфолейкоз, неходжкинская лимфома, хронический миелолейкоз, истинная полицитемия, миелофиброз с миелоидной метаплазией, болезнь Гоше или волосатоклеточный лейкоз.

Спленомегалия может привести к цитопении, заболеванию которое называется гиперспленизм.

Обследование

Анамнез

Большинство существующих симптомов являются результатом основного заболевания. Тем не менее спленомегалия сама по себе может вызывать раннее чувство насыщения пищей, что обусловлено давлением увеличенной селезенки на желудок. Также возможно чувство переполнения и боли в левом верхнем квадранте живота. Внезапные сильные боли могут быть признаком инфаркта селезенки. Рецидивирующие инфекции, симптомы анемии или кровотечения свидетельствуют о развитии цитопении и возможного гиперспленизма.

Объективное обследование

Чувствительность пальпации и перкуссии при выявлении увеличения размеров селезенки (в соответствии с данными УЗИ) составляет 60–70% и 60–80% соответственно. У худых людей селезенка может пальпироваться в 3% случаев. Кроме того, образование, пальпируемое в левом верхнем квадранте живота, может быть обусловлено другой причиной, не связанной с увеличением селезенки, такой как гипернефрома.

Могут наблюдаться дополнительные симптомы: шум трения селезенки о париетальную брюшину, который свидетельствует о наличии инфаркта селезенки, эпигастральные и селезеночные шумы, характерные для застойной спленомегалии. При генерализованной аденопатии можно предполагать наличие лимфопролиферативных, инфекционных или аутоиммунных заболеваний.

Распространенные причины спленомегалии

Внешнее сжатие или тромбоз воротных или селезеночных вен

Некоторые пороки развития сосудистой сети воротных вен

Инфекционные и воспалительные

Расстройства соединительной ткани (например, синдромы СКВ, Фелти)

Миелопролиферативные и лимфопролиферативные

Лейкемии, особенно хроническая лимфоцитарная, с большими зернистыми лимфоцитами и хроническая миелогенная лейкемия

Лимфомы, в особенности волосатоклеточный лейкоз

Миелофиброз с миелоидной метаплазией

Хроническая гемолитическая анемия

Гемоглобинопатии, в том числе талассемии, серповидно-клеточные варианты гемоглобина (например, болезнь гемоглобина S-C), врожденные гемолитические анемии с тельцами Гейнца

Энзимопатии эритроцитов (например, дефицит пируваткиназы)

Кисты селезенки, как правило, вызванные разрешением предшествующей внутриклеточной гематомы

По материалам Williams WJ et al: Hematology . New York, McGraw-Hill Book Company, 1976.

Обследование

В случае, если подтверждение спленомегалии необходимо, поскольку получены неоднозначные результаты исследования, методом выбора является ультразвуковое исследование в связи с его точностью и низкой стоимостью. КТ и МРТ позволяют более детально визуализировать селезенку. МРТ особенно эффективно при диагностике тромбоза портальной или селезеночной вены. Ядерное сканирование является точным методом и может идентифицировать вспомогательные ткани селезенки, но при этом дорогостоящим и громоздким.

Специфические причины, предполагаемые на этапе клинического обследования, должны быть подтверждены соответствующими диагностическими методами. Если предполагаемая причина отсутствует, в первую очередь необходимо исключить скрыто протекающие инфекции, поскольку раннее начало лечения влияет на исход инфекционного заболевания в большей степени, чем на исход других заболеваний, ассоциированных со спленомегалией. В зонах широкого географического распространения инфекции или при наличии у пациента признаков заболевания обследование должно проводиться особенно тщательно. Необходимо выполнить общий анализ крови, посев крови на стерильность, исследование костного мозга. Если клинические признаки заболевания (кроме симптомов, напрямую связанных со спленомегалией) и факторы риска инфекции отсутствуют, рекомендации в отношении спектра проводимых исследований являются спорными; вероятно, они должны включать общий анализ крови, мазок периферической крови, печеночные пробы, КТ брюшной полости. Проточная цитометрия и иммунохимические анализы, такие как измерение легких цепей в периферической крови и/или срезах костного мозга, показаны при подозрении на лимфому.

Читайте также:  Род Аспергилл (Aspergillus) - это

Специфические изменения в анализах периферической крови могут указывать на основное заболевание (например, мелкие лимфоциты при хроническом лимфолейкозе, крупные гранулярные лимфоциты при Т-клеточной гранулярной лимфоцитарной гиперплазии (ТГЛ) или Т-клеточном лейкозе, атипичные лимфоциты при волосатоклеточном лейкозе и лейкоцитоз с преобладанием незрелых форм при других лейкозах). Повышенное количество базофилов и эозинфилов, эритроциты, содержащие ядра или имеющие форму «падающей капли», свидетельствуют о миелопролиферативных заболеваниях. Цитопенический синдром является признаком гиперспленизма. Сфероцитоз наблюдается при гиперспленизме или наследственном сфероцитозе. При циррозе печени с застойной спленомегалией наблюдаются множественные отклонения функциональных печеночных проб; изолированный подъем сывороточной щелочной фосфатазы характерен для инфильтрации печеночной ткани при миелопролиферативных, лимфопролиферативных заболеваниях, милиарном туберкулезе и хронических грибковых заболеваниях (например, кандидозе, гистоплазмозе).

Некоторые другие исследования могут быть полезны даже у больных с отсутствием симптоматики. Электрофорез сывороточных белков позволяет диагностировать моноклональную гаммапатию или снижение уровня иммуноглобулинов, характерное для лимфопролиферативных заболеваний или амилоидоза. Диффузная гипергаммаглобулинемия указывает на наличие хронической инфекции (например, малярия, висцеральный лейшманиоз, бруцеллез, туберкулез), цирроза печени с застойной спленомегалией, саркоидоза или заболеваний соединительной ткани. Подъем сывороточного уровня мочевой кислоты характерен для лимфопролиферативного или миелопролиферативного заболевания. Подъем уровня лейкоцитарной щелочной фосфатазы наблюдается при миелопролиферативных заболеваниях, в то время как его снижение – при хроническом миелолейкозе.

В том случае, если в ходе обследования не было выявлено других отклонений, кроме спленомегалии, повторное обследование проводится в интервале от 6 до 12 мес. или при появлении новых симптомов.

Лечение

Лечение основного заболевания

Лечение ориентировано на устранение первичного заболевания. Сама по себе увеличенная селезенка у бессимптомных пациентов не требует лечения, кроме случаев тяжелого гиперспленизма. По-видимому, пациенты с пальпируемой селезенкой больших размеров должны избегать контактных видов спорта, чтобы снизить риск разрыва селезенки.

Cochrane

Что такое туберкулез брюшной полости и почему важна продолжительность лечения?

Туберкулез (ТБ) брюшной полости это форма ТБ, при которой поражается кишечник, брюшина (оболочка, выстилающая брюшную полость), внутрибрюшные лимфатические узлы, и реже органы брюшной полости (печень, поджелудочная железа и селезенка). Абдоминальный ТБ приводит к тяжелым заболеваниям у взрослых и детей, а также может вызвать осложнения, такие как разрыв кишечника, что может привести к смерти.

Большинство современных рекомендаций предлагают проводить противотуберкулезное лечение (ПТЛ) у больных с абдоминальным ТБ в течение шести месяцев, но некоторые врачи лечат в течение более продолжительного периода времени из-за опасений, что шесть месяцев не являются адекватными для излечения и предотвращения рецидива заболевания после окончания терапии. Более длительные схемы ПТЛ имеют недостатки: пациентам сложно принимать таблетки в течение долгого времени; пациенты подвергаются риску возникновения побочных эффектов длительного ПТЛ; и более высокие затраты на лечение для систем здравоохранения и пациентов.

Что показали доказательства

Исследователи Кокрейн рассмотрели все доказательства, доступные на 2 сентября 2016 года. Мы включили три клинических испытания с 328 участниками, в которых сравнили шестимесячное ПТЛ с девятимесячным; два исследования были проведены в Индии и одно — в Южной Корее. Клинические испытания были в основном высокого качества, хотя в двух испытаниях были сомнения из-за риска смещения при выявлении рецидива заболевания. Во всех клинических испытаниях принимали участие ВИЧ-негативные взрослые пациенты с туберкулезом кишечника (гастроинтестинальный ТБ), и одно испытание включало также больных туберкулезом брюшины (перитонеальный ТБ).

Согласно результатам, развитие рецидива было редким явлением, но мы не уверены, существует ли различие между группами, получившими шестимесячный и девятимесячный курс лечения, поскольку количество участников было небольшим (очень низкое качество доказательств). Шестимесячный и девятимесячный режимы лечения, вероятно, одинаково эффективны с точки зрения достижения выздоровления (среднее качество доказательств). Смертельные исходы были редки в обеих группах, все они произошли в течение первых четырех месяцев ПТЛ, что предполагает, что длительность лечения не влияет на риск смерти. Немного пациентов имели низкую приверженность лечению, немного участников испытывали побочные эффекты, которые привели к прекращению или изменению их лечения, и по этим причинам невозможно было обнаружить различия между группами.

Шестимесячный режим терапии, вероятно, также эффективен, как и девятимесячный режим с точки зрения числа излечившихся людей. Мы не нашли доказательств того, что шестимесячное лечение менее безопасно при гастроинтестинальной и перитонеальной формах ТБ. Нам также по-прежнему неизвестно, существуют ли различия между двумя режимами лечения в отношении риска развития рецидива. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы повысить нашу уверенность в том, что шестимесячное лечение столь же эффективно для предотвращения рецидивов как и девятимесячное; и предоставить информацию о лечении туберкулеза брюшной полости у детей и людей с ВИЧ.

Ссылка на основную публикацию
Средство от бородавок и попилом
Средство от папиллом в домашних условиях У меня папилломы всю жизнь, но последнее время те, которые на шее начали беспокоить,...
Сравниваем Глиатилин и Церепро Определяем лучший
Холитилин Показания Противопоказания Способ применения и дозы Побочные действия Взаимодействие, совместимость, несовместимость Аналоги Действующее вещество Фармакологическая группа Лекарственная форма Фармакологическое...
Сравниваем Дифферин и Базирон AC Определяем лучший
В борьбе за совершенство Угревая болезнь бывает разной. Кто-то каждый день обнаруживает новый прыщик, который долго зреет и быстро воспаляется....
Средство от запоров у взрослых
14 лучших слабительных средств Мучают запоры? Мы расскажем о лучших слабительных средствах, которые быстро восстановят работу кишечника и нормализуют стул...
Adblock detector