Трехмерная ультразвуковая ангиография с диуретической нагрузкой в диагностике уретеро-вазальных конф

Трехмерная ультразвуковая ангиография с диуретической нагрузкой в диагностике уретеро-вазальных конфликтов

Журнал «SonoAce Ultrasound»

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Введение

Вследствие появления новых диагностических возможностей современной медицины можно оптимизировать процесс исследования групп состояний, обусловленных отношениями аномально расположенных сосудов с лоханочно-мочеточниковым сегментом, верхней и средней третью мочеточника. Среди таких сосудов наиболее часто (в 30-35% случаев) встречается добавочная почечная артерия [1-3]. При тесном соприкосновении верхних мочевыводящих путей (ВМП) с аномально расположенной артерией, идущей, как правило, по переднему контуру мочеточника, происходит постоянная микротравма стенки мочеточника вследствие его дискинезии и несовпадения уродинамического ритма с пульсацией артерии. При нарушении пассажа мочи создаются оптимальные условия для возникновения хронического неспецифического воспаления с исходом в хроническую почечную недостаточность [4-6]. Своевременное выявление и лечение обструктивных изменений верхних мочевыводящих путей играют важную роль в профилактике осложнений.

Основное клиническое значение имеет выявление добавочных почечных артерий, кровоснабжающих нижний сегмент почки, так как они могут спровоцировать обструкцию мочеточника с развитием уретеро-вазального конфликта (УВК) и привести к гидронефрозу [7, 8]. Стриктуры верхних мочевых путей, обусловленные наличием уретеро-вазального конфликта, составляют значительную долю (20%) среди разнообразных причин нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей [9-11]. При этом наличие уретеро-вазального конфликта может сопровождаться рядом изменений эвакуаторной функции почек, свойственных целому ряду урологических заболеваний, многие из которых требуют хирургического вмешательства. Ошибки в диагностике приводят к запоздалому или нерациональному лечению, а в 7-15% клинических наблюдений — к неоправданным оперативным вмешательствам [12-14].

Ряд авторов отмечают актуальность проблемы запоздалого выявления причин реноваскулярной гипертензии. Стенозирование просвета добавочных почечных сосудов также может быть причиной развития артериальной гипертензии, диагностируемой случайно при профилактических осмотрах [15-18]. По данным Национального центра статистики здравоохранения США у 5-7% больных, страдающих артериальной гипертензией, она имеет реноваскулярное происхождение [19]. Консервативная терапия у большинства больных безуспешна из-за кратковременности гипотензивного эффекта. Гипертензия прогрессирует и нередко приобретает злокачественное течение [20, 21]. Установление причины обструкции верхних мочевыводящих путей, особенно диагностирование уретеро-вазального конфликта, имеет большое значение и для хирургов при выборе тактики оперативного вмешательства [22, 23].

Все перечисленные обстоятельства приводят к необходимости выбора адекватной диагностики уретеро-вазального конфликта с последующим определением соответствующего метода лечения и динамического контроля за проводимым лечением.

«Золотым стандартом» выявления уретеро-вазального конфликта является рентгеновская ангиография. Однако этот метод сопряжен с определенным риском для пациентов, а в ряде случаев противопоказан им вследствие непереносимости йода или наличия сниженной функции почек [24]. Наиболее точным и высокочувствительным методом диагностики стеноза почечных артерий и обнаружения добавочных почечных артерий среди неинвазивных методов считается магнитно-резонансная (МР) ангиография, чувствительность которой, когда для более четкой визуализации сосудов используется и контрастное вещество (гадолиний), составляет 97%, специфичность — 92% [25, 26]. Однако высокая стоимость исследования делает МР-ангиографию затруднительной и малодоступной для широкого использования. Применяется и компьютерно-томографическая (КТ) ангиография (чувствительность — 88%, специфичность — 94%), однако для проведения КТ-ангиографии почечных сосудов также необходимо использование контрастного йодсодержащего вещества [27, 28].

На современном этапе ультразвуковая диагностика в урологии, используя все современные диагностические методики и аппаратуру с высокой разрешающей способностью, является ведущим диагностическим методом. Высокая информативность, неинвазивность, относительная дешевизна, отсутствие лучевой нагрузки и возможность многократного повторения исследования обеспечивают приоритет эхографии среди других методов лучевой диагностики [29-31]. Появившиеся на ультразвуковых аппаратах новые компьютерные программы и новый алгоритм построения виртуальных трехмерных изображений обеспечили возможность получения и анализа объемной информации при построении трехмерных изображений. Трехмерная ультразвуковая ангиография позволяет получать информацию, сопоставимую с данными других лучевых методов, в том числе в выявлении сосудистой патологии почек, что обеспечивает несомненный приоритет данной ультразвуковой методики.

Материал и методы

В основу настоящей работы положены результаты ультразвукового исследования 149 пациентов с патологией почек и верхних мочевыводящих путей. Средний возраст больных составил 40±11 лет. Все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу были включены 80 специально отобранных пациентов с опухолями почек без обструкции верхних мочевыводящих путей по данным стандартных ультразвуковых исследований (УЗИ) и КТ ангиографии с целью разработки нового метода — трехмерной ультразвуковой ангиографии. Этим пациентам для окончательной верификации диагноза выполнялись рентгеновские ангио- и венокаваграфия и трехмерная МР-ангиография в сочетании с МР-урографией.

Основную (2-ю) группу составили 69 пациентов, у которых, по данным обычного УЗИ, обзорной рентгенографии брюшной полости, экскреторной урографии и ретроградной уретеропиелографии, была диагностирована хроническая обструкция верхних мочевыводящих путей. Все пациенты этой группы были проспективно исследованы с применением разработанной методики трехмерной ультразвуковой ангиографии, дополненной диуретической нагрузкой. Полученные данные верифицированы с помощью трехмерной МР-ангиографии с МР-урографией, рентгеновской ангиографии, рентгеновской венокаваграфии и во время операции. УЗИ верхних мочевыводящих путей и магистральных почечных сосудов проводились на аппаратах экспертного класса, оснащенных режимами тканевой гармоники, адаптивного колорайзинга, цветового допплеровского картирования (ЦДК), энергетического картирования (ЭК), импульсной допплерографии (ИД), трехмерными программами.

На начальном этапе визуализация магистральных почечных сосудов осуществлялась с помощью цветового и энергетического допплеровского картирования. Цветовое допплеровское картирование использовалось для определения направления движения тока крови в почечных сосудах. С помощью энергетического картирования получались уголнезависимые изображения сосудистых структур с любым направлением тока крови. Для оптимизации цветового изображения была установлена индивидуальная настройка всех параметров. В режиме импульсноволновой допплерографии подтверждался артериальный или венозный спектры исследуемых сосудов. Отличительными характеристиками допплеровского сигнала в почечных артериях являлись быстрый систолический подъем и длительная высокоскоростная кривая во время диастолы. Далее традиционная методика исследования в режиме двухмерной УЗ-ангиографии с применением цветового допплеровского картирования или энергетического картирования во всех случаях была дополнена новым методом трехмерной ультразвуковой ангиографией — для получения информации о состоянии магистральных почечных сосудов, их взаимоотношении со структурой почки, лоханочно-мочеточниковым сегментом (ЛМС) и мочеточником.

Создание и воспроизведение трехмерного изображения были основаны на следующих этапах:

  1. Оптимизация изображения.
  2. Сбор объемной информации.
  3. Построение трехмерного изображения.
  4. Послойный анализ отдельных секционных изображений.
  5. Обработка объемной информации.
  6. Архивирование волюметрической информации.

Оптимизация изображения. Для качественного сбора информации и точного отображения магистральных почечных сосудов при трехмерной ультразвуковой ангиографии требовались несколько факторов: наличие четких внешних контуров сосуда и гомогенность цветовых внутрипросветных сигналов. Близость расположения петель кишечника зачастую не позволяла избежать артефактов от периодически возникающих перистальтических волн, поэтому для построения трехмерного изображения была необходима тщательная предварительная подготовка больного, включающая соблюдение бесшлаковой диеты и правильный подбор параметров цветового сигнала: скорости кровотока, фильтров, мощности цветового сигнала, насыщенности цвета, выбор оптимального акустического окна.

Читайте также:  Плизил – инструкция по применению, отзывы, цена, аналоги таблеток

Для оптимизации цветового изображения использовалась индивидуальная настройка всех параметров (табл. 1), которая включала: мощность сигнала (Gain), частоту повторения импульсов (Pulse Repetition Frequency), фильтр стенки сосуда (Wall Filter), скоростные показатели кровотока (Flow), угол ротации датчика (Scan Angle), скорость ротации датчика (Scan speed).

Параметр Обозначения Значения
Мощность Gain 50-75%
Частота повторения импульсов PRF 1500 Гц
Частотный фильтр Wall Filter High
Показатели скорости кровотока Flow High-flow
Угол ротации датчика Scan Angle 45-60°
Скорость ротации датчика Scan speed Low-Medium

Мощность настраивалась на среднем уровне для наилучшей визуализации крупных сосудов и уменьшалась до исчезновения артефактов. Параметры частоты повторения импульсов настраивались на высокие значения. Этот параметр позволял фильтровать и элиминировать частоту движения стенок сосудов кровотока, находившуюся в определенном диапазоне частот. Для оптимальной визуализации аорты, почечных артерий и подавления сигнала от нижней полой и почечной вен применялся режим энергетического картирования с настройкой на получение высокоскоростного кровотока и фильтром высокой или средней частоты. Значение частотного фильтра коррелировало со значением частоты повторения импульсов: с увеличением частотного фильтра значение устанавливаемой частоты повторения импульсов повышалось. Для визуализации крупных сосудов использовались высокоскоростные показатели кровотока.

Сбор объемной информации. Для сбора трехмерной информации использовалась специальная программа аппарата «3D». Все пациенты были исследованы по специальной схеме в положении лежа на спине или левом (правом) боку с задержкой дыхания в фазе глубокого вдоха, а также в положении стоя. Сбор трехмерной информации проводился с применением обычного конвексного абдоминального датчика 3,5 С 40 Н в режиме «свободной руки». Для наилучшей визуализации магистральных почечных сосудов создавалось оптимальное акустическое окно, обеспечивающее минимальное количество артефактов. В зависимости от длины почки угол ротации датчика составлял 45 или 60°. Скорость ротации датчика задавалась параметрами выбранной программы: «Low» — медленная или «Medium» — средняя в зависимости от объема сканируемой поверхности. Во время сканирования датчик плавно поступательно перемещался исследователем по заданной траектории при механическом способе получения трехмерной информации либо находился в стационарном положении при автоматическом сборе. Длительность сбора трехмерной информации варьировала от 9 до 18 с (в среднем 13 с). Все данные об объеме сохранялись на жестком диске ультразвукового аппарата.

Построение трехмерного изображения. Все полученные данные об объеме сохранялись в компьютерной памяти ультразвукового аппарата с последующим отбором изображений для мультипланарной волюметрической реконструкции. После сбора и сохранения в памяти информации об объеме на экране монитора аппарата автоматически появлялось изображение в трех взаимно перпендикулярных плоскостях благодаря мультипланарной реконструкции (Multiplanar Reconstruction, или MPR). Затем проводилась оптимизация полученного изображения с помощью программы «High definition».

Послойный анализ отдельных секционных изображений. Далее путем ротации полученное изображение послойно изучалось. Одновременная визуализация всех трех плоскостей позволяла получать точное представление об объемном предмете и проводить качественную оценку васкуляризации.

Обработка объемной информации. С целью достижения максимального качества изображения использовались различные режимы обработки информации. Для построения волюметрического изображения почечных артерий применялся режим максимальной интенсивности сигнала (Maximum Intensity Projection, или MIP), для отображения расширенных собирательных полостей почки, лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника — режим минимальной интенсивности сигнала (Minimum Intensity Projection, или MIN). Комбинация двух режимов обеспечивало оптимальную визуализацию расположения и хода сосудов относительно собирательных полостей почки, лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника.

Архивирование волюметрической информации. Все данные об объеме сохранялись на жестком и магнитно-оптическом дисках ультразвукового аппарата. Видеоклипы вращающихся виртуальных изображений записывались на видеокассету для последующего анализа, проводившегося с клиницистами.

В ходе проведенной нами разработки новой ультразвуковой методики осуществлялась качественная оценка полученных трехмерных изображений. Для этой цели мы проанализировали качество визуализации трехмерных изображений магистральных почечных сосудов и информативность шести стандартных позиций из трех стандартных доступов, применяемых для визуализации магистральных почечных сосудов. Для визуализации магистральных почечных сосудов использовали три стандартных доступа — передний, боковой и задний. При этом применяли следующие шесть стандартных позиций:

  1. Передний доступ, поперечное сечение.
  2. Боковой правый доступ, поперечное сечение.
  3. Боковой левый доступ, поперечное сечение.
  4. Задний правый доступ, поперечное сечение.
  5. Задний левый доступ, поперечное сечение.
  6. Боковой правый доступ, продольное сечение.

Возможность расширить диагностический потенциал новой методики была использована при помощи дополнительной ультразвуковой методики с диуретической нагрузкой. Сочетание технологии трехмерной ультразвуковой ангиографии и нагрузочного диуретического теста (пациентам внутривенно вводился лазикс в дозе 0,3 мг на 1 кг массы тела) благодаря различиям в интенсивности сигнала теоретически обеспечивало качественную оценку взаимоотношений магистральных сосудов почек с собирательными полостями, лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточниками (в условиях их визуализации). На уровне оптимальной визуализации максимально расширенного мочеточника для оптимизации изображения магистральных почечных сосудов и их взаимоотношений с верхними мочевыводящими путями проводилось построение трехмерных ультразвуковых изображений, описанное выше. Исследование, записанное на видеокассету и сохраненное на диске аппарата, подвергалось анализу с оценкой полученных данных.

Результаты исследования

Проведенная качественная оценка трехмерных изображений при визуализации магистральных почечных сосудов из шести стандартных позиций позволила установить, что наиболее высокий процент в достижении диагностической информативности при определении количества и уровня отхождения магистральных почечных сосудов обеспечивает сканирование путем применения правого бокового доступа в продольном сечении. Наиболее информативным в определении характера изменений магистральных почечных сосудов справа и направления их хода и наиболее оптимальным был признан боковой правый доступ в поперечном сечении. Наилучшим доступом в уточнении характера изменений и направления хода почечных сосудов слева признан передний доступ из поперечного сечения.

Всего добавочные почечные артерии были выявлены у 21 (30%) пациента в количестве 35. У женщин частота обнаружения добавочных почечных артерий в нашем исследовании оказалась выше (17%), чем у мужчин (13%). Справа добавочные почечные артерии встречались чаще — в 23 (33%) случаях, чем слева — в 12 (17%) (рис.1).

Хирургическая анатомия почек. Состав и топография основных элементов почечной ножки. Сегменты почки. Топографо-анатомические аспекты асимметрии и аномалий развития почек.

Почки лежат с боков от позвоночника на уровне 12 грудного и 1-2 поясничных позвонков, причем левая достигает 11 позвонка. 12 ребро пересекает почку. Почка располагается в пределах 2х областей: надчревная и подреберная. Правая почка располагается несколько ниже левой и своим нижним полюсом достигает боковой области живота и пупочной. По отношению к задней брюшной стенке почка находится в поясничной области. «передняя почечная точка» , то есть проекция почечных ворот на переднюю брюшную стенку, определяется в углу между наружным краем прямой мышцы живота и реберной дугой, возле переднего конца 9 ребра. «задняя почечная точка» то есть проекция на заднюю брюшную стенку, определяется в углу между наружным краем разгибателя туловища и 12 ребром.

Почки соприкасаются со стороны поясничной области с поясничной частью диафрагмы, квадратной мышцей поясницы. Наружный край почки выступает за край квадратной мышцы на несколько сантиметров. Позади той части почки, которая находится выше 12 ребра, находится плевральный мешок. Со стороны брюшной полости правая почка примыкает своей передней поверхностью к правой доле печени, нисходящей части двенадцатиперстной кишки, восходящей ободочной.

Передняя поверхность левой почки прикрыта желудком с полостью малого сальника, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки и петлями тонкой кишки, а передне-наружный край ее покрыт селезенкой и начальным отделом нисходящей ободочной кишкой. К верхнему полюсу той и другой почки примыкает надпочечник. Вблизи ворот правой почки лежит нижняя полая вена, вблизи ворот левой почки – аорта. В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечные сосуды и нервы, лимф узлы и лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Взаимоотношение элементов: лоханка и начало мочеточника кзади, кпереди – почечная артерия и нервы, еще кпереди – вена. Почки целиком располагаются забрюшинно. Почка окружена тремя оболочками, из которых фиброзная капсула примыкает к паренхиме органа, поверх – жировая капсула, самая наружная – наружная капсула почки.

Различают пять сегментов в почке: 1) верхний сегмент — соответствует верхнему полюсу почки; 2, 3) верхний и нижний передние — расположены спереди лоханки; 4) нижний сегмент — соответствует нижнему полюсу почки; 5) задний сегмент — занимает две средние четверти задней половины органа между верхним и нижним сегментами.

Париетальная брюшина, переходя на почки с соседних органов, образует связки: lig. Hepatorenale, lig. Duodenorenale, lig. Pancreaticorenale, lig. Lienorenale. Кровоснабжение почки осуществляется почечной артерией. Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, левая – позади хвоста поджелудочной железы. Вблизи ворот почки артерия делится на 2 ветви. Передние ветви снабжают большую часть паренхимы почки, задние ветви – меньшую. Принято называть «линией естественной делимости» почки линию, проводимую на 1 см кзади от наружного края органа: рассечение почки в этом месте сопровождается относительно небольшим кровотечением. Почечные вены впадают в нижнюю полую вену, причем левая почечная вена пересекает спереди брюшную аорту вблизи места отхождения верхней брыжеечной артерии. Иннервация почек осуществляется посредством почечного сплетения, располагающегося вокруг ствола почечной артерии, причем главным источником нервов являются верхний и нижний почечно-аортальные симпатические узлы. Блуждающую и опущенную почку надо отличать от почки врожденно дистопированной. При дистопии почка обычно располагается на уровне crista ilei. При врожденной дистопии места отхождения артерий и впаде­ния вен находятся на уровне расположения органа.

114. Фасции и клетчаточные пространства таза, пути распространения гематом, гнойных и мочевых затеков.
Вся полость малого таза — стенки и внутренности — выстланы тазовой фасцией (f. pelvis). Она является как бы продолжением в тазу фасции, выстилающей стенки живота (f. endoabdominalis), и по аналогии с ней носит название внутренностной фасции таза (f. endopelvina).

F. endopelvina представляется единой, но в ней различают два листка — пристеночный (париетальный), выстилающий стенки и дно тазовой полости, и висцеральный, образующий фасциальный покров тазовых органов.
Еще Н. И. Пирогов в объяснениях к своему атласу распилов отмечал сложное расположение листков тазовой фасции. Этот сложный ход их может быть объяснен различием в происхождении разных отделов тазовой фасции.
В ранней Стадии эмбирионального развития полость малого таза выполнена гомогенной рыхлой соединительной тканью, в которой расположены тазовые органы.
При дальнейшем развитии происходит дифференцировка этой клетчатки, из нее организуются фасциальные пластинки на поверхности органов — висцеральный листок, и на мышцах стенок и части тазового дна, не занятого органами, — париетальный листок.
Часть париетальной фасции, выстилающая, главным образом, дно таза, представляет остаток редуцированной мышцы (m. pubo-coccygeus). Фасциальная перегородка, расположенная фронтально между предстательной железой и прямой кишкой, и известная под названием lig, perito-neo-perineale, представляет собой дубликатуру первичной брюшины, разделявшую клоаку на два отдела (моче-половой синус и прямую кишку).
Париетальный листок тазовой фасции выстилает боковые стенки таза с лежащими на них мышцами и аналогично f. endoabdominalis может носить названия, соответствующие мышцам, которые он покрывает: f. iliaca, f. obturatoria, f. m. levator ani и т. д.
На боковой стенке таза, на протяжении от нижней части лонного сращения до седалищной ости, париетальный листок тазовой фасции утолщается, образуя сухожильную дугу — arcus tendinea f. pelvis. От arcus tendinea f. pelvis берут свое начало волокна m; levator ani, которые, как и m. transversus perinei prof, и m. piriformis, также покрыты париетальным листком f. pelvis, переходящим с боковых стенок таза на ‘нижнюю его стенку, — так называемое дно таза. Впереди предстательной железы и позади прямой кишки париетальный листок переходит на противоположную сторону, или, вернее, срастается с листком противоположной стороны.
В переднем своем отделе фасция, натягиваясь между симфизом и предстательной железой у мужчин или мочевым пузырем у женщин, образует две толстые продольные складки или связки-.Jig. pubo-prostatica (у мужчин) или lig. pubo-vesjffflia (у женщин).Между ними остается глубокая ямка, на дне которой в фасции имеется несколько отверстий, через которые проходят вены, соединяющие pi. vesicalis и pi. pudendalis.
В районе сосудов и нервов фасция таза не только образует отверстия, пропускающие отдельные ветви, но срастается с ними, продолжаясь по ходу их влагалищ, что имеет большое значение в распространении гнойников таза по сосудам и нервам.
Так как m. leva tor ani своим началом закрывает нижнюю половину m. obturator int., to выстилающая стенки таза f. pelvis покрывает только верхнюю половину m. obturator int., а затем переходит на m. leva tor ani. В этом месте от нее идет по направлению книзу отросток, проникающий под начало m. levator ani и опускающийся по поверхности m. obturator int., выстилая эту мышцу на всем протяжении и прикрепляясь к краям одноименного отверстия: это и будет f. obturatoria.
Продолжаясь на промежность, f. pelvis дает отростки, покрывающие нижнюю поверхность диафрагмы таза и моче-половой диафрагмы, которые носят название фасции промежности. Висцеральный листок тазовой
фасции не является непосредственным продолжением ее, а представляет пластинку, которая, как было указано выше, возникает путем уплотнения рыхлой клетчатки, окружающей прямую кишку и мочевой пузырь, и затем срастается с тазовой фасцией.
Висцеральный листок, начинаясь от нижней поверхности тазовой фасции, образует две вертикально стоящие пластинки, проходящие по бокам предстательной железы и прямой кишки. В районе мочевого пузыря они отходят от краев ю. leva tor ani и, окружая простату и мочеиспускательный канал спереди и с боков, прикрепляются к верхней поверхности trigonum uro-genitale. В районе прямой кишки они идут по боковой стороне последней вниз между внутренним и наружным сфинктерами позади прямой кишки они сливаются друг с другом.
Две описанные пластинки висцеральной фасции образуют замкнутое со всех сторон пространство, в котором лежит предстательная железа и мочевой пузырь, а также прямая кишка.
Дифференцировка эмбриональной клетчатки в фасциальные пластинки не происходит на верхней поверхности органов, покрытых брюшинным листком. Здесь сохраняется слой подбрюшинной жировой клетчатки, таким образом, висцеральный листок тазовой фасции образует одну общую фасциальную камеру для внутренностей, открытую сверху, если снять брюшинный покров.
Эта камера разделяется на два отдела, передний и задний, особой перегородкой, проходящей во фронтальном направлении от дна брюшинного мешка до промежности. Это и есть lig. peritoneo-perineale (Denonvillier>. представляющая дубликатуру первичной брюшины. Lig. peritoneo-perineale или ароneurosis pentoneo-permeans расположены между прямой кишкой и предстательной железой, так что передний отдел содержит: мочевой пузырь, простату, семенные пузырьки и концы семявыносящих протоков у мужчин и мочевой пузырь и влагалище — у женщин; задний — прямую кишку.
Как между отдельными органами, так и между органами и стенками таза имеется много клетчаточных пространств. И хотя они все отграничены одно от другого фасциальными листками разной выраженности, все же отдельные клетчаточные пространства соединяются между собой сообщительными отверстиями. Это обстоятельство имеет большое практическое значение в распространении патологических процессов в тазу (гнойники, затеки и т. д.).
Между париетальным листком фасции, выстилающим стенки таза, и висцеральным листком, окутывающим органы, имеется так называемое пристеночное клетчаточное пространство, в котором проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервные стволы. Направляясь к внутренним органам, сосуды и нервы проходят через висцеральный листок фрсции, и таким путем устанавливается сообщение между двумя пространствами: боковым — пристеночным, и центральным — внутренностным.
Таким же путем по сосудам и нервам происходит сообщение бокового клетчаточного пространства с клетчаткой ягодичной области и далее по ходу седалищного нерва с клетчаткой задней поверхности бедра. Через canalis obturatorius оно сообщается с клетчаткой глубоких слоев передней поверхности бедра.
Особенно много клетчаточных пространств в cavum pelvis subperito-neale; из них основными являются: впередипузырное, позадипрямокишечное и околоматочное. По клетчатке, сопровождающей сосуды и
нервы, они сообщаются с боковыми пространствами таза, вверх с пред-брюшинной клетчаткой (впередипузырное пространство), с забрюшинной клетчаткой таза и поясничной области. А. А. Введенский показал, что между поперечной фасцией, покрывающей прямые мышцы сзади, брюшиной и передней стенкой мочевого пузыря имеется не одно клетчаточное пространство, а два — предпузырное и пред брюшинное, разграниченное особой фасциальной пластинкой — предпузырной фасцией. Под диафрагмой таза в углублении, называемом fcs. ischio-rectalis, имеется обильный слой клетчатки, который может сообщаться иногда с клетчаткой cavum pelvis subperitorieale, если, например, гной разрушит волокна m. levatoris ani и покрывающие мышцу фасциальные листки. По сосудам (vasa pudenda int.) имеется сообщение клетчатки (fos. ischio-rectalis) с клетчаткой таза (через малое седалищнсе отверстие).

Дата добавления: 2018-04-15 ; просмотров: 757 ;

Сегментарное деление почек при радионуклидном исследовании у детей

А.В. Сиденко, С.П. Яцык, Н.П. Герасимова, Ю.В. Калашникова
ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России

Введение. Современная роль лучевой диагностики не может быть ограничена только представлениями о структуре и положении органа. Клиническая медицина требует от специалистов всех направлений медицинской визуализации данные, включающие качественные и количественные показатели, дающие представление о строении и функциональных характеристиках исследуемого органа. В этих условиях одним из важнейших факторов является четкая сегментация органа, выделение зон интереса, позволяющих дать количественную оценку собранной информации. Это в наибольшей степени касается радионуклидных исследований, представляющих, преимущественно, данные функционального характера.

Материалы и методы. Радионуклидные исследования почек у детей представлены динамической и статической нефросцинтиграфией. Данные, получаемые при динамическом исследовании, позволяют оценить транспорт радиофармпрепарата на всех стадиях мочеобразования, начиная от прохождения через кортикальный слой и, заканчивая накоплением трейсера в мочевом пузыре. При статической нефросцинтиграфии возможна оценка формы и положения почек, а также, анализ суммарного и раздельного захвата радиофармпрепарата почками и однородности его накопления. Сегментарное деление почки позволяет дифференцировать вышеуказанные данные в соответствии с выбранной зоной интереса.

Результаты. Сегментации почки при радионуклидном исследовании. Применяемый нами подход к сегментации радионуклидного изображения почек можно назвать структурно-функциональным. Мы применяем разделение изображения почки на три равных по длине сегмента: верхний, средний и нижний. Такое разделение соотносится с принятым в компьютерной томографии, где у почки выделяют верхний и нижний полюса, а также, область ворот. Каждый сегмент включает в себя определенные структурно функциональные единицы, которые можно условно разделить на паренхиму и собирательную систему. Так, в верхний и нижний сегменты входят соответствующие группы чашечек и почечная паренхима. В средний сегмент, помимо чашечек и паренхимы, входит лоханка, которая может иметь различное расположение, в том числе экстраренальное. Если рассматривать кровоснабжение данных сегментов, то оно представлено следующими ветвями почечной артерии: для верхнего сегмента – верхней и верхней передней сегментарными ветвями, для среднего сегмента – преимущественно задней сегментарной ветви, для нижнего – нижней и нижней передней сегментарными ветвями. Такое сегментарное разделение радионуклидного изображения почки связано с необходимостью общей и раздельной оценки функционального состояния паренхимы и собирательной системы с указанием участка локализации патологических изменений. Для каждого сегмента возможна оценка таких важных показателей как: кортикальный транспорт и состояние оттока мочи – при динамическом исследовании, удельная активность и наличие очаговых изменений – при статическом исследовании.

Заключение. Применяемый нами метод сегментарного деления изображений почек, получаемых при радионуклидных исследованиях у детей, позволяет выявить изменения кровообращения и уродинамики, а также, дать количественную оценку состоянию почечной паренхимы и нарушению оттока мочи с определением топики патологического процесса. Такой подход позволяет определить тактику лечения, и в случае необходимости, объем оперативного вмешательства, с оптимизацией послеоперационного наблюдения и дальнейшей оценкой эффективности выбранной терапии, что является крайне важным для педиатрических пациентов.

Ссылка на основную публикацию
Тревога, страх, учащенное сердцебиение
А пузырь-то – «нервный»! Кому грозит «мочеиспускательный» невроз Впрочем, лечение этого заболевания находится ещё и в ведении специалистов‑неврологов. Наши эксперты...
Тотема цена в Москве от 506 руб, купить Тотема, отзывы и инструкция по применению
Аптеки Москвы, где можно купить Тотема (Железа глюконат+Марганца глюконат+Меди глюконат), сравнить цены и сделать предварительный заказ ТОТЕМА Ferrous gluconate+Manganese gluconate+Cuprum...
Тотема, купить в Москве от 470 руб, цены в аптеках
Купить Тотема раствор 10мл №20 в аптеках Цена действует только при заказе на сайте Цены на сайте отличаются от цен...
Тревожные симптомы и ошибки в терапии кашля
При кашле болит в грудной клетке: причины. Что делать? Большинство не воспринимает простуду всерьез и часто пускает ее на самотек....
Adblock detector