Тромбоэмболические осложнения (ТЭО) в хирургии — Хирургия

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у госпитальных больных

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

РГМУ имени Н.И. Пирогова

В енозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) превратились в последние годы в актуальнейшую медицинскую проблему. На фоне общего снижения операционной летальности венозный тромбоз и легочная эмболия становятся доминирующими послеоперационными осложнениями. Тромбоэмболия легочных артерий, в том числе и с фатальным исходом, к сожалению, не редкость в различных хирургических стационарах. Особенно угрожающим выглядит положение дел в травматологических и ортопедических отделениях, где ВТЭО отмечаются более чем у половины пациентов. Не менее тревожна ситуация в акушерстве. В экономически развитых странах эмболия легочных артерий занимает I-III места в структуре материнской смертности. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является также уделом многих пациентов терапевтических стационаров. По обобщенным данным, его частота у больных инфарктом миокарда составляет в среднем 24%, а при инсульте — 42%.

Не будет преувеличением сказать, что в госпитальных отделениях любого профиля без труда можно обнаружить пациентов с ВТЭО. При этом клинически диагностируемые тромбозы и эмболии зачастую представляют лишь видимую «вершину айсберга», поскольку в ряде случаев венозный тромбоз протекает бессимптомно, либо диагностируется уже после выписки больного из стационара, а статистические данные учитывают, в основном, массивную легочную эмболию, приведшую к летальному исходу.

Экономические затраты на диагностику и лечение ВТЭО значительны и имеют стойкую тенденцию к увеличению во всем мире. Кроме того, к ним необходимо приплюсовать материальные и моральные потери от длительного и не всегда успешного лечения хронической венозной недостаточности и постэмболической легочной гипертензии, инвалидизации больных, значительного снижения их социальной активности и уровня качества жизни. Классическое утверждение о том, что любую болезнь легче предупредить, чем лечить, в полной мере относится к венозным тромбозам, учитывая их широкое распространение, возможные тяжелые осложнения, серьезные последствия, экономическую и социальную значимость. Между тем эта аксиома пока не стала руководством к действию для всех врачей по отношению к ВТЭО.

Прежде чем говорить о программе профилактики ВТЭО, целесообразно остановиться на группах риска, т.е. тех пациентах, у которых реальна угроза возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Это же определяет возможность развития эмболии легочных артерий, так как тромбоз в системе нижней полой вены служит основным ее источником.

Многочисленные клинические исследования показали, что опасность ВТЭО особенно велика у пациентов:

• в послеоперационном периоде

• с травматическими повреждениями костей и суставов

• соблюдающих постельный режим

• с генетически обусловленными тромбофилиями

• принимающих гормональные препараты, содержащие эстрогены

• беременных (особенно в III триместре) и рожениц.

В свою очередь, на вероятность развития венозного тромбоза в каждой из групп влияют многие факторы: ожирение, возраст, сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты, приобретенные тромбофилические состояния различного генеза и пр. У оперированных больных огромное значение имеют длительность хирургического вмешательства, его объем и травматичность, локальное сдавление сосудов, вид анестезии, степень ограничения подвижности пациента в послеоперационном периоде.

Планируя профилактические мероприятия, которые подразделяют на физические (механические) и фармакологические, следует предусмотреть использование всех возможностей коррекции факторов, определяющих развитие венозного тромбоза.

В первую очередь это относится к послеоперационным тромбозам. Данные анкетирования, проведенного на IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000 г.), показали, что тромбоэмболии легочной артерии больше, чем кровотечения, опасаются 73% опрошенных. Вместе с тем оценку риска ВТЭО перед операцией всегда проводят лишь 47% клиницистов. Только 19% хирургов в обязательном порядке используют эластическую компрессию нижних конечностей (доступную меру предупреждения тромбоза). Обычно (73%) применение компрессии ограничивают случаями выраженного варикозного расширения вен. К профилактическому назначению антикоагулянтов при высоком риске тромбоза прибегают 63% хирургов. Весьма отрадный факт, тем более что еще несколько лет назад этот показатель не превышал 15%. Тем не менее, еще многие хирурги относятся к массивной тромбоэмболии легочных артерий, развившейся в послеоперационном периоде, как к фатальной неизбежности, не считая ее «своим» осложнением.

В Российской Федерации ежегодно производят свыше 8 миллионов операций, что дает возможность представить, сколь велика совокупность больных, подвергающихся опасности ВТЭО в связи с хирургическим вмешательством. Очевидно, что не у всех оперируемых больных опасность тромбообразования одинаково высока. Соответственно, и объем профилактических мер требуется различный. Для практических целей оправдано подразделение больных на группы низкого, умеренного и высокого риска ВТЭО, в зависимости от состояния больного и факторов, связанных с хирургической агрессией.

Необходимость профилактических мер существует у всех без исключения больных. Однако их объем должен быть адекватен клинической ситуации и экономически оправдан. Целесообразно соблюдать следующие правила:

• Способ профилактики должен соответствовать степени опасности ВТЭО — больные с высоким риском нуждаются в более высоком уровне защиты

• Необходимо избегать назначения «стандартной» профилактики — у больных с высоким риском она может оказаться недостаточной

• Не следует прибегать к антикоагулянтам при отсутствии показаний (реального риска ВТЭО), учитывая возможные осложнения

• При выборе способа профилактики ВТЭО целесообразно учитывать его стоимость и экономическую оправданность.

Меры профилактики должны быть задействованы уже в предоперационном периоде, продолжаться во время и после операции.

Перед плановой операцией эффективной и доступной мерой является активное поведение больного. На это следует обязательно обращать внимание, т.к. небольшое пространство отделения больницы резко ограничивает подвижность пациента. Целесообразно проведение лечебной физкультуры, использование простых тренажеров, частые прогулки хотя бы по коридору отделения. Больного следует заранее предупредить о крайней важности ранней активации в ближайшем послеоперационном периоде, необходимой в первую очередь для ритмичного сокращения икроножных мышц.

Активное поведение больного способствует ускорению кровотока и предупреждает венозный стаз. Этой же цели служит эластическая компрессия ног: эластические бинты или чулки, оказывающие постепенно снижающее от периферии в проксимальном направлении давление.

В группе низкого риска (не осложненные операции продолжительностью до 45 мин. у сравнительно здоровых пациентов) этих неспецифических профилактических мер у подавляющего числа больных оказывается достаточно. Превентивная антикоагулянтная терапия в таких условиях представляется неоправданной по соотношению риск/польза и экономически затратной.

Для пациентов с умеренным риском (большие вмешательства, возраст старше 40 лет, ожирение, послеродовой период, серьезные сопутствующие заболевания) наряду с перечисленными ранее мерами возникает необходимость в профилактическом назначении антикоагулянтов. В международной клинической практике для этого используют низкомолекулярные гепарины (НМГ), важным достоинством которых по сравнению с обычным, нефракционированным гепарином (НФГ), является значительно большая длительность антитромботического эффекта после однократной подкожной инъекции (см. табл.). В профилактических целях используют малые дозы НМГ: 20 мг (0,2 мл) эноксапарина (Клексана) 1 раз в сутки под кожу живота, либо 2500 МЕ дальтепарина 1 раз в сутки либо 0,3 мл надропарина также 1 раз в сутки. Введение НМГ начинают за 2 часа до вмешательства и продолжают в той же дозе не менее 7 — 10 суток, до полной активизации больного. Используя НМГ, следует помнить, что эти препараты дозируются в совершенно иных единицах, чем обычный (нефракционированный) гепарин натрия, и не являются взаимозаменяемыми.

Читайте также:  Узловая миома матки форма тела, чем она опасна и как ее лечить

Применение с профилактической целью НФГ возможно, но менее желательно, поскольку он обладает существенно меньшей биодоступностью и мало предсказуемым антикоагулянтным эффектом, чаще вызывает гепарининдуцированную тромбоцитопению и остеопороз. НФГ используют в дозе 5 000 ЕД 2-3 раза в день под кожу живота.

Грубой ошибкой следует признать начало антикоагулянтной профилактики тромбоза через 2-3 дня после операции, как это иногда рекомендуется, т.к. флеботромбоз начинает развиваться раньше, зачастую уже на операционном столе. Лишь в ограниченном числе случаев, при высоком риске интраоперационного кровотечения, можно отложить введение гепарина на несколько часов. В экстренной хирургии, когда не известен коагуляционный потенциал больного, допустимо назначение антикоагулянтов после операции, но не позднее 12 часов после ее окончания.

Воздержаться от введения антикоагулянтов в этой группе пациентов целесообразно лишь при нейрохирургических и офтальмологических вмешательствах, когда даже минимальное кровотечение несет высочайшую опасность. У этих больных следует активно использовать перемежающуюся пневмокомпрессию, тренажеры икроножных мышц.

При высоком риске ВТЭО (расширенные травматические вмешательства, онкологические заболевания, необходимость длительной иммобилизации, тромбоз глубоких вен и эмболия легочных артерий в анамнезе, тромбофилии) наряду с антикоагулянтной терапией в обязательном порядке следует использовать механические меры ускорения венозного кровотока в нижних конечностях. Профилактические дозы антикоагулянтов целесообразно увеличить. В связи с этим для избежания кровоточивости во время операции первое введение НМГ можно производить за 12 часов до хирургического вмешательства. Клексан вводят по 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки, дальтепарин — по 5 000 МЕ 2 раза в сутки, надропарин — по 0,4 мл первые 3 дня, затем по 0,6 мл в сутки (при массе пациента около 80 кг). Рекомендуемые дозы НФГ — 5 000-7 500 ЕД 3-4 раза в день под кожу живота. Дальнейшее увеличение количества вводимого НФГ существенно не влияет на профилактический эффект, но значительно увеличивает количество геморрагических осложнений.

Существуют еще и так называемые особые случаи, когда хирургическое вмешательство производится на фоне уже имеющегося венозного тромбоза или легочной эмболии. В такой ситуации при флотирующих, эмболоопасных тромбах выполняют имплантацию кава-фильтра или пликацию нижней полы вены, а НМГ или обычный гепарин следует использовать в лечебных дозах.

Считаем необходимым обратить внимание и на чрезвычайную важность максимально ранней активизации больного в послеоперационном периоде, продолжения использования эластической компрессии. В плановой хирургии найдется немного вмешательств, после которых (разумеется, при адекватном обезболивании) нельзя было бы поднять больного на следующие сутки и сделать с ним хотя бы десяток шагов по палате.

Серьезное значение имеет метод анестезиологического пособия. Так, использование регионарной анестезии значительно облегчает течение послеоперационного периода и в несколько раз снижает вероятность развития ВТЭО.

Все вышесказанное служит еще одним аргументом в пользу расширения практики лечения в условиях стационара одного дня, увеличения числа и круга малоинвазивных эндоскопических вмешательств.

Применяющиеся в настоящее время профилактические меры не позволяют в 100% случаев исключить формирование тромбоза в глубоких венах нижних конечностей, однако при их использовании реально минимизировать частоту тромботических осложнений, что позволяет предотвратить, по крайней мере, 2 из 3 летальных легочных эмболий. В Российской Федерации, к сожалению, систематическое профилактическое применение современных антикоагулянтов (НМГ) пока скорее исключение, чем правило. Ссылки на возможность кровотечений на фоне профилактических доз НМГ не имеют аргументированных доказательств, хотя, действительно, в 1-3% случаев возможно возникновение таких осложнений, главным образом в виде раневых гематом. Более тщательный гемостаз решает эту проблему. Вероятность кровотечений не идет ни в какое сравнение с частотой ВТЭО и тяжестью их последствий.

В ряде случаев, особенно после ортопедических операций, на фоне посттромботических изменений вен, при тромбофилиях, когда существует риск тромбообразования в отдаленном послеоперационном периоде, антикоагулянтная терапия должна быть продолжена более 7-10 дней, в том числе и после выписки больного из стационара. Для этих целей в амбулаторных условиях можно использовать НМГ, выпускаемые в форме одноразовых шприцов, удобных для выполнения инъекций самим больным. Другой вариант продолжения профилактических мер — переход на непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин). Использование непрямых антикоагулянтов с профилактической целью в ближайшем послеоперационном периоде не оправдано из-за недостаточной эффективности фиксированных малых доз и высокой частоты геморрагических осложнений при использовании лечебных дозировок.

Принципы профилактики ВТЭО в травматологии сходны с таковыми у оперированных больных, поскольку в патогенезе тромбообразования очень много общего. Хочется лишь напомнить, что и без оперативных вмешательств до 10% больных старше 50 лет с переломом шейки бедра умирают от массивной ТЭЛА. Высокий риск развития венозного тромбоза после серьезных травм является основанием для антикоагулянтной профилактики. Ее начинают в течение 36 часов после травмы. Применение НМГ также является предпочтительным по сравнению с обычным гепарином, поскольку они в значительно меньшей степени вызывают остеопороз. Продолжительность использования НМГ не должна быть менее 10 дней. Наряду с этим активно используют массаж стоп и голеней, ранние движения конечностей, максимальное сокращение постельного режима. Применение перемежающейся пневматической компрессии при травмах нижних конечностей иногда невозможно или затруднено.

Беременность и роды. Во время беременности, особенно в III триместре, необходимо проводить мероприятия по борьбе с гиподинамией. Дозированные физические нагрузки, лечебная физкультура, активные прогулки перед сном служат хорошими профилактическими мерами. Улучшается венозный отток от нижних конечностей, уменьшается застой в тазовых венах. Сокращение мышц обеспечивает рост концентрации важного антитромботического фактора — тканевого активатора плазминогена. Для устранения избыточного веса следует ограничить потребление рафинированных углеводов и животных жиров.

Обязательно ношение (с I триместра) эластичных бинтов или хорошо подобранного по размеру медицинского компрессионного трикотажа I-II компрессионных классов, значительно улучшающих отток по глубоким венам и препятствующих варикозной трансформации вен подкожных с возможным развитием тромбофлебита. С той же целью рекомендуют подъем ножного конца кровати на 10-15 см. Эластическая компрессия нижних конечностей обязательна и во время родов, а также в послеродовом периоде (4-6 недель).

Читайте также:  Способы устранения кашля при трахеите; Советская Чувашия

Немаловажным является предупреждение эмоциональных стрессов у беременных. Стрессовая реакция может вызвать активацию тромбогенного потенциала системы гемостаза и торможение фибринолиза.

Женщины, которые во время беременности перенесли венозный тромбоз, должны получать НМГ, сначала в терапевтических дозах, а затем — в профилактических, поскольку непрямые антикоагулянты им противопоказаны. Мы располагаем положительным опытом длительного применения клексана у беременных с венозным тромбозом. Поскольку антикоагулянты непрямого действия беременным противопоказаны, профилактику рецидива венозного тромбоза осуществляют с помощью длительного (фактически, до родоразрешения) использования профилактических доз гепаринов. Обязательна эластическая компрессия нижних конечностей.

После родов гепарин постепенно заменяют на антивитамины К и терапию продолжают, по крайней мере, 4-6 недель, хотя оптимальная длительность этого лечения еще не установлена. В послеродовом периоде следует рекомендовать возможно более раннюю активизацию и лечебную физкультуру.

Обсуждение вопроса о профилактике ВТЭО было бы неполным без упоминания о возможности их развития у терапевтических больных. Факторы высокого риска развития у них тромбоза во многом соответствуют перечисленным ранее. Это ожирение, длительная иммобилизация, недостаточность кровообращения, тромбоз глубоких вен нижних конечностей в анамнезе и др. Как правило, в качестве профилактики используют физические меры улучшения венозного оттока, включая посильную двигательную активность, а также дезагреганты и флеботоники. Лучший эффект дает применение НМГ (Эноксапарин (Клексан) по 40 мг в сутки, дальтепарин — по 5 000 МЕ 2 раза в сутки, надропарин — по 0,4-0,6 мл в сутки). Использование препаратов, содержащих эстрогены, следует максимально ограничить при наличии в анамнезе тромботического поражения вен.

Наиболее сложной представляется задача предотвращения ВТЭО у больных с генетически обусловленными тромбофилическими состояниями. Задачей, стоящей на повестке дня, следует считать биохимический скрининг таких нарушений. При перенесенном венозном тромбозе у пациентов с некоторыми тромбофилиями (например, дефицит AT-III), возможно, оправдано пожизненное применение наименее токсичных кумаринов (варфарина).

В заключение коснемся экономической стороны проблемы ВТЭО. Антикоагулянтную профилактику многие считают неоправданно дорогой. Действительно, стоимость Клексана на стандартный профилактический курс составляет около 52 долларов США. Однако стоимость лишь консервативного лечения флеботромбоза (не менее 300 долларов), а тем более тромбоэмболии легочных артерий (более 900 долларов), превышает таковую во много раз, даже если не рассматривать затраты на лечение хронической венозной недостаточности в отдаленном посттромботическом периоде. Целенаправленная профилактика ВТЭО позволяет не только сохранить жизнь и здоровье многих тысяч пациентов, но и значительные бюджетные средства российского здравоохранения.

Роль компрессионной терапии в профилактике венозной тромбоэмболии: позиция Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) объединены единым понятием синдрома венозной тромбоэмболии. О медицинской и социальной значимости данной проблемы и способах ее решения в России мы уже писали в статье Компрессионная терапия в лечении и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Обсуждению вопросов профилактики и лечения венозной тромбоэмболии регулярно посвящаются конференции и семинары для врачей разных специальностей: от хирургов и онкологов до акушеров-гинекологов и неврологов.
Большая работа проведена и ведущими специалистами Министерства здравоохранения Республики Беларусь. Тщательно обобщив мировой опыт, а также собственные успехи и неудачи Белорусской медицины, они составили клинический протокол лечения и профилактики венозной тромбоэмболии. 14 февраля 2011 года данный протокол был утвержден Приказом № 150 Министра здравоохранения Республики Беларусь и теперь является обязательным для исполнения в государственных учреждениях здравоохранения. С полным текстом протокола и Приказа можно ознакомиться по ссылке.

Из данного клинического протокола приводим выдержки, касающиеся роли компрессионного трикотажа. Для фокусирования внимания текст о компрессионном трикотаже нами выделен курсивом. В остальном орфография оригинала сохранена.

ГЛАВА 3
ГРУППЫ РИСКА И ПРЕПАРАТЫ
ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ

Таблица 1. Оценка выраженности степени риска и способ профилактики.

Частота ТГВ* Уровень риска Способ профилактики 1
менее 10% Низкий Медикаментозная профилактика не показана;
необходима ранняя активизации пациента
10-20% Умеренный или средний НФГ 5000 ЕД через 8-12 часов;
НМГ в соответствии с рекомендацией производителя;
компрессионный трикотаж или пневмокомпрессия
20-40% Высокий НФГ 5000 ЕД через 8 часов;
НМГ в соответствии с рекомендацией производителя;
компрессионный трикотаж или пневмокомпрессия
40-80% Очень высокий НФГ 5000 ЕД через 8 часов;
НМГ в соответствии с рекомендацией производителя;
компрессионный трикотаж или пневмокомпрессия + гепарин/НМГ

Примечание: НФГ – нефракционированный гепарин; НМГ – низкомолекулярный гепарин

ГЛАВА 4
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

4. Профилактика синдрома венозной тромбоэмболии:

  • неспецифическая;
  • специфическая.

Неспецифическая (физическая) профилактика синдрома венозной тромбоэмболии показана всем пациентам, независимо от группы риска. Устранение венозного стаза, развивающегося в результате ограничения либо полного выключения функции мышечно-венозной «помпы» голени у пациентов, находящихся на постельном режиме (инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения, травма опорно-двигательного аппарата, хирургическое вмешательство, послеоперационный период) – одно из наиболее важных, патогенетически обоснованных направлений в предупреждении тромбоэмболических осложнений.

Неспецифические мероприятия профилактики венозных тромбозов: методы физического воздействия, направленные на устранение застоя крови и повышения эффективности периферического кровообращения. Во время операции неспецифическая профилактика включает использование компрессионного трикотажа и дозированную или перемежающуюся пневмокомпрессию. В случае необходимости перед операцией и в обязательном порядке в послеоперационном периоде среди мероприятий данной группы показаны: раннее повышение двигательной активности пациента, массаж, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика, пассивное сгибание стоп, применение эластичных бинтов, ношение чулок дозированной компрессии, перемежающаяся пневматическая компрессия голеней…

Во время выполнения плановых хирургических вмешательств оправдано использование эластичного трикотажа в виде эластичных чулок с дозированной компрессией. Правильное применение компрессионного трикотажа (чулок) требует его специального подбора с учетом окружности голеней и бедер больного. Продолжительность применения определяется временем, необходимым для полной активизации больного (критерий для прекращения использования трикотажа – продолжительность самостоятельной пешей прогулки не менее 3 часов в день). Использование компрессионного трикотажа или дозированной пневмокомпрессии в качестве монокомпонентной альтернативы фармокологической профилактике венозных тромбозов оправдано только для пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении переломов бедра. Бинтование ног с использованием эластичного бинта по своей эффективности значительно уступает ношению эластичного трикотажа с дозированной степенью компрессии.

По своей безопасности механическая компрессия мышц нижних конечностей превосходит любой из фармакологических методов предупреждения тромбоза глубоких вен, включая применение низкомолекулярных гепаринов, так как при его использовании практически не меняется коагуляционный потенциал крови. Происходит повышение фибринолитической активности крови.

Противопоказания к проведению механической компрессии мышц являются:

  • выраженные отеки ног;
  • трофические расстройства и повреждения кожи;
  • переломы и травмы нижних конечностей.

Рекомендовано начинать профилактику тромбозов за 2 – 4 часа до оперативного вмешательства при умеренной степени риска возникновения тромбоза или за 12 часов и через 12 часов после операции с высокой степенью риска возникновения ТЭО.

Длительность профилактики тромбоэмболических осложнений определяется индивидуально, в зависимости от длительности периода действия факторов риска. Риск развития тромбоза глубоких вен и ТЭЛА после выполнения общехирургических вмешательств (общая хирургия, урология, гинекология) сохраняется в среднем 5-10 дней (до 14 дней), а после онкологических и ортопедических операций (эндопротезирования крупных суставов, вмешательств при повреждении бедренного сегмента) риск развития тромбоза сохраняется на протяжении 30-45 суток.

Соответственно, проведение профилактических мероприятий должно осуществляться на протяжении всего периода действия факторов риска, особенно таких, как иммобилизация или вынужденная необходимость соблюдения постельного режима.

4.1 Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов хирургического профиля.

4.1.1 Общая хирургия.

4.1.1.1. Группа низкого риска.

Пациентам моложе 40 лет без дополнительных отягощающих факторов после непродолжительных хирургических вмешательств, наряду с повышенной двигательной активностью, показана неспецифическая профилактика тромботических осложнений.

  • Неспецифическая профилактика:
  • использование компрессионного трикотажа во время операции;
  • дозированная или перемежающаяся пневмокомпрессия в раннем послеоперационном периоде.

4.1.1.2. Группа умеренного или среднего риска.

Пациентам в возрасте 60 лет и старше, без дополнительных отягощающих факторов, после выполнения непродолжительных оперативных вмешательств, наряду с неспецифической профилактикой тромбоза глубоких вен ног, показаны малые дозы нефракционированного или низкомолекулярного гепарина. К данной группе также относят пациентов в возрасте старше 40 лет, после выполнения продолжительных вмешательств.

  • использование компрессионного трикотажа во время операции;
  • дозированная или перемежающаяся пневмокомпрессия в раннем послеоперационном периоде.

В случае выполнения оперативных вмешательств, сопряженных с повышенным риском интраоперационных или послеоперационных геморрагических осложнений, показана только неспецифическая профилактика тромбоэмболии с использованием эластичных чулок, дозированной механической или перемежающейся пневмокомпрессии.

4.1.1.3. Группа высокого риска.

Пациентам, имеющим сочетание двух и более факторов риска, показано профилактическое назначение перед операцией и в послеоперационном периоде малых доз нефракционированного или низкомолекулярного гепарина в комбинации с мерами неспецифической профилактики.

4.1.2.2. Группа умеренного или среднего риска.

Пациентам, перенесшим продолжительные или обширные полостные урологические вмешательства, показана неспецифическая профилактика тромбоэмболических осложнений путем интраоперационного использования компрессионного трикотажа в сочетании с послеоперационным проведением дозированной механической или перемежающейся пневмокомпрессии. Вместо неспецифической профилактики допустимо применение малых доз … нефракционированного или низкомолекулярного гепарина.

4.1.2.3. Группа высокого риска.

Пациентам высокого риска рекомендовано интраоперационное применение компрессионного трикотажа, с (или без) дополнительной перемежающейся пневмокомпрессии в послеоперационном периоде, в сочетании с назначением малых доз … нефракционированного или низкомолекулярного гепарина с первых суток послеоперационного периода.

4.1.2.3. Группа высокого риска.

… Назначение малых доз нефракционированного гепарина в послеоперационном периоде дополняют мерами неспецифической профилактики с интраоперационным использованием компрессионного трикотажа и выполнением в послеоперационном периоде мероприятий, обеспечивающих перемежающуюся пенвмокомпрессию мышц нижних конечностей…

Наличие онкологического заболевания позволяет отнести больного без анализа и учета других факторов в группу высокого или очень высокого риска развития тромбоэмболических осложнений.

Так как онкологические больные относятся к группе высокого риска развития тромбоэмболических осложнений, тромбопрофилактика включает все мероприятия, рекомендуемые для этой группы (таблица 1):

  • назначение перед операцией и в послеоперационном периоде малых доз нефракционированного или низкомолекулярного гепарина
  • меры неспецифической профилактики (эластическое бинтование нижних конечностей, противоэмболические чулки, перемежающаяся пневмокомпрессия).

Длительность тромбопрофилактики определяется двигательной активностью пациента в послеоперационном периоде и, должна быть не менее 15 дней.

4.1.6.1 Основная нейрохирургическая патология

4.1.6.1.2. Пациентам из группы высокого риска по развитию венозной тромбоэмболии показано послеоперационное назначение малых доз низкомолекулярного гепарина при условии полной уверенности в отсутствии кровотечения…

Эффективность низкомолекулярного гепарина по предотвращению венозной тромбоэмболии существенно возрастает на фоне неспецифических мероприятий.

4.1.6.2. Черепно-мозговая травма

Эластичные чулки и перемежающаяся или дозированная пневмокомпрессия мышц нижних конечностей показаны большинству пациентов

4.1.6.3. Острое повреждение спинного мозга

4.1.6.3.2 Эластичные чулки, дозированная пневмокомпрессия мышц нижних конечностей показана всем пациентам с первых дней повреждения спинного мозга.

4.2 Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов терапевтического профиля.

4.2.2.2. Для пациентов с геморрагическим инсультом антикоагулянтная терапия противопоказана. … Таким пациентам показана неспецифическая тромбопрофилактика путем применения эластичных чулок и дозированной пневмокомпрессии.

4.2.4.2.2. Необходимость родоразрешения путем выполнения хирургической операции (кесарево сечение) при наличии одного или более факторов риска … является показанием для профилактики тромботических осложнений…

Антикоагулянтную терапию дополняют адекватной гидратацией, компрессионным бинтованием нижних конечностей или использованием компрессионного трикотажа, ранней мобилизацией родильницы.

ПРОФИЛАКТИКА ВТЭО В ГИНЕКОЛОГИИ

Исходный риск и факторы риска развития ВТЭО представлены в Приложении 5.

Стратификация риска ВТЭО является сложной задачей, но необходима и требует рассмотрения факторов риска, связанных как с особенностями пациентки, так и видом оперативного вмешательства.

Модель оценки риска ВТЭО Caprini оценивает риски путем суммирования баллов для различных факторов риска ВТЭО. Согласно представленной классификации риск ВТЭО классифицируется как очень низкий (0-1 балла), низкий (2 балла), умеренный (3-4 балла), или высокий (>5 баллов). Оценка Caprini была валидизирована при проведении крупного ретроспективного исследования с выборкой пациентов из общей, сосудистой и урологической хирургии. Хотя оценка Caprini пока не валидизирована у гинекологических больных, считается, что эти пациентки похожи на других пациентов, чтобы позволить данное обобщение.

Пациенткам гинекологических стационаров следует рекомендовать (АССР 2012):

При наличии очень низкого риска ВТЭО не использовать никаких специальных фармакологических или механических средств профилактики кроме ранней активизации после операции.

При наличии низкого риска ВТЭО применять механическую профилактику ВТЭО в виде компрессионного трикотажа или пневмокомпрессии.

При наличии умеренного риска ВТЭО при отсутствии высокого риска развития кровотечения, применять НМГ, НФГ механическую профилактику ВТЭО в виде компрессионного трикотажа или пневмокомпрессии.

При наличии умеренного риска ВТЭО и высокого риска развития кровотечения применять механическую профилактику ВТЭО в виде компрессионного трикотажа или пневмокомпрессии пока риск кровотечения не уменьшится, и можно будет начать фармакологическую профилактику

При наличии высокого риска ВТЭО при отсутствии высокого риска развития кровотечения применять фармакологическую профилактику НМГ или НФГ совместно с механической профилактикой в виде компрессионного трикотажа или пневмокомпрессии.

При наличии высокого риска ВТЭО и высокого риска кровотечения применять механическую профилактику в виде компресеонного трикотажа или пневмокопрессии пока риск кровотечения не уменьшиться и можно будет начать.

При наличии оперативного вмешательства по поводу злокачественного новообразования при отсутствии высокого риска развития кровотечения применять фармакологическую профилактику НМГ большей продолжительности (4 недели).

При наличии высокого риска развития ВТЭО и противопоказаний к назначению НМГ и НФГ при отсутствии высокого риска развития кровотечения применять Аспирин в низких дозах, или механическую профилактику в виде компрессионного трикотажаили пневмокомпрессии. Не использовать кава-фильтр для первичной профилактики ВТЭО.

Не выполнять периодическое наблюдение с помощью компрессионной ультрасонографии.

Из методов механической профилактики назначать пневмокомпрессию как более эффективный метод профилактики ВТЭО. B

Ссылка на основную публикацию
ТРИХОПОЛ эффективное лечение лямблиозной инфекции! Еженедельник АПТЕКА
Противомикробные средства Макмирор - отзыв Развёрнутая схема лечения лямблиоза + Два года спустя Упорно сама долгое время лечилась от лямблий,...
Тревога, страх, учащенное сердцебиение
А пузырь-то – «нервный»! Кому грозит «мочеиспускательный» невроз Впрочем, лечение этого заболевания находится ещё и в ведении специалистов‑неврологов. Наши эксперты...
Тревожные симптомы и ошибки в терапии кашля
При кашле болит в грудной клетке: причины. Что делать? Большинство не воспринимает простуду всерьез и часто пускает ее на самотек....
ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ Анатомия в картинках
Тройничный нерв Дендриты чувствительных клеток узла тройничного нерва составляют три периферические ветви тройничного нерва — глазной Глазной нерв — чувствительный,...
Adblock detector