Удаление большой менингиомы крыла основной кости справа Нейрохирургия

Менингиома большого крыла основной кости

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕНИНГИОМ КРЫЛЬЕВ КЛИНОВИДНОЙ КОСТИ

В. А. Балязин, В. В. Столяров

Кафедра нервных болезней и нейрохирургии Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону

Представлен опыт лечения 47 больных с менингиомами крыльев клиновидной кости. Обосновано применение арбалетного лобно-птерионально-височного доступа для радикального удаления гигантских менингиом. Описаны технические приемы атравматического удаления опухолей. Некоторое нарастание очаговой симптоматики в раннем послеоперационном периоде отмечено у 3 больных (6,3%) до применения разработанного доступа. Радикальность удаления по D. Simpson: 1 степень — 29 больных (61,7%), 2 степень — 6 больных (12,7%), 3 степень — 10 больных (21,2%) и 4 степень — 2 больных (4,4%). Все оперированные больные выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии, большинство из них вернулись к прежней трудовой деятельности.

Surgical treatment of 47 patients with meningioma of the wings of the sphenoid bone is described. For radical removal of giant meningiomas, arbalest front-pterionotemporal approach is recommended. The techniques of atraumatic removal of the tumors are described. The degrees of radical removal by D. Simpson were: degree 1 — 29 patients (61,7%), degree 2 — 6 patients (12,7%), degree 3 — 10 patients (21,2%), degree 4 — 2 patients (4,4%). All the patients were discharged in a satisfactory condition, most of them resumed their previous job.

Менингиомы крыльев клиновидной кости, составляющие 14-18% всех внутричерепных менингиом [3,11] в большинстве своем представлены зрелыми доброкачественными опухолями. Отсюда понятно стремление большинства нейрохирургов к их радикальному удалению [8, 25, 27]. Однако, бытует еще мнение о целесообразности субтотального удаления этих опухолей в целях снижения послеоперационной летальности [10, 13, 14, 17, 19, 28].

По данным многих авторов, послеоперационная летальность при этих опухолях все еще остается высокой, от 4% до 38% [4, 6, 7, 18, 21, 26]. В связи с недостаточно радикальным удалением проращенной опухолью клиновидной кости частота рецидивов остается значительной. Так, по данным [23] радикальное удаление менингиом клиновидной кости было выполнено лишь в 28% случаев, рецидивы опухолей наблюдались через 5 лет у 34% и через 10 лет у 54% больных. Повторные операции дают худшие результаты и более высокую летальность [20, 23]. Несовершенство техники удаления менингиом основания черепа нередко приводит к нарастанию очаговой симптоматики в послеоперационном периоде, что снижает качество жизни больных [15]. Целью настоящего сообщения является анализ результатов хирургического лечения больных с менингиомами крыльев клиновидной кости за более чем 25-летний период использования разработанного нами хирургического доступа и технических приемов удаления опухоли.

Материалы и методы

С 1971 по 1998 годы в клинике нейрохирургии РГМУ нами оперировано 47 больных с менингиомами крыльев клиновидной кости (36 женщин и 11 мужчин). Возраст больных колебался от 20 до 70 лет и в среднем составлял 47 ± б,5 лет (рис. 1). Расположение опухоли наблюдалось слева у 21 больного, справа – у 26. Гигантских опухолей, занимавших малое и большое крылья, было 18, опухолей медиальных отделов малого и большого крыльев было 10, латеральных отделов – 12 и опухолей с краниоорбитальным ростом – 7. Размеры опухолей были от 2,5 до 9 см в диаметре (рис. 2). Менинготелиоматозных менингиом было 27, анапластических – 6, фиброзных – 4, переходных – 2, менингосарком – 2, без указания типа – б. Внутрикостных менингиом было 7, комбинированный внутрикостный и мягко-тканный рост опухоли был у 18 больных и только мягкотканный рост – у 22 больных.

Для диагностики менингиом крыльев клиновидной кости мы использовали наряду с разработанными нами неврологическими суперсимптомами, МРТ, РКТ, каротидную ангиографию и на ранних этапах – прицельную рентгенографию крыльев клиновидной кости.

Рис. 1. Распределение больных по возрасту. По оси абсцисс – количество больных, по оси ординат – возраст больных, годы.

Рис. 2. Распределение больных по размерам опухолей. По оси абсцисс – количество больных, по оси ординат – размеры опухолей, см.

Результаты и их обсуждение

На ранних этапах применяли лобно-височный и лобно-птериональный доступ к опухолям с резекцией малого и большого крыльев клиновидной кости и переднего наклоненного отростка в случаях его прорастания при внутрикостном росте менингиомы способом, защищенным В. А. Балязиным в 1980 году авторским свидетельством № 776607. С 1991 года для удаления гигантских менингиом крыльев клиновидной кости используется разработанный нами арбалетный лобно-птерионально-височный доступ, обеспечивающий широкий подход как к основанию черепа, так и к содержимому орбиты.

Линия кожного разреза при этом доступе напоминает арбалет: дугообразная часть разреза начинается от середины надбровной дуги на 2 см выше нее, поднимаясь вверх и кзади, в проекции наружного слухового прохода поворачивает вниз до ушной раковины (рис. 3). Вертикальная часть разреза проходит от середины скуловой дуги к вершине дугообразной части разреза. Мягкие ткани рассекаются до кости и отделяются от нее до основания черепа и скуловой дуги. Образовавшиеся кожно-мышечные лоскуты оттягиваются книзу и в латеральные стороны и фиксируются. При неизмененной кости костно-пластическая трепанация выполняется максимально близко к основанию черепа и скуловой дуге. При наличии внутрикостного роста опухоли костный лоскут выпиливается в границах неизмененной кости. Производят резекционную краниотомию основания черепа с целью обнажения твердой мозговой оболочки (ТМО) на всем протяжении роста из нее опухоли. В случае внутрикостного роста удаляется вся измененная кость вплоть до латерального края круглого и овального отверстий, а при прорастании опухолью медиальных отделов малого крыла — и вместе с передним наклоненным отростком. Ревизию внутренней поверхности ТМО в этих случаях мы считаем обязательной. В половине наших наблюдений внутрикостных менингиом имело место прорастание опухолью внутреннего листка ТМО с образованием небольшого участка в виде «ворса ковра», представленного опухолевыми клетками. Во избежание рецидива опухоли измененный участок ТМО резецируют.

Читайте также:  Персен® (Persen®) - инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки, побочные действи

В случаях сочетания внутрикостного и мягкотканного роста опухоли, по завершении резекции кости основания черепа приступаем к удалению опухолевого узла. При мягкотканном росте опухоли резекцию кости основания черепа осуществляют для облегчения доступа к опухолевому узлу в области места исходного роста на основании черепа. Во время резекции большого и малого крыльев поэтапно производят коагуляцию сосудов, питающих опухоль. Прежде всего у остистого отверстия коагулируют среднюю оболочечную артерию, далее — по мере резекции малого крыла (а в случае прорастания опухоли в полость орбиты, и крыши орбиты вместе с орбитальным отростком большого крыла) поэтапно коагулируют ветви глазничной артерии, питающие опухоль. Резекцию клиновидной кости в случаях только мягкотканного роста опухоли осуществляют с целью увеличения угла операционного действия и расширения зоны доступности к месту прикрепления опухоли к ТМО.

Рис. 3. Этапы арбалетного лобно-птерионально-височного доступа: а) линия кожного разреза: б) костно-пластическая трепанация: в) обнажена ТМО основания черепа после резекции крыльев клиновидной кости; г) вскрытие ТМО в пределах границ опухоли: д) оттеснение лобной и височной долей: е) ложе опухоли.

Несмотря на использование дегидратирующих препаратов, остается выраженным отек мозга, особенно у тех больных, у которых на МРТ он определялся и в предоперационном периоде. Из-за отека мозга напряжение ТМО по завершении костной части операции сохраняется значительным. В этих случаях вскрытие ТМО над мозговым веществом лобной и височной долей по классическим методикам приводит к пролабированию мозгового вещества в трепанационное отверстие, а давление шпателей ретрактора еще больше травмирует мозговое вещество. Во избежание этого, при арбалетном доступе вскрытие ТМО производят на основании черепа, окаймляя зону роста опухоли, но не выходя за границы опухоли, с тем, чтобы мозговое вещество не ущемлялось в разрезе ТМО. Затем интракапсулярно уменьшают объем опухоли и ее фрагменты удаляют в направлении основания черепа до тех пор, пока напряжение ТМО не спадет. Далее, в случае необходимости, вскрывают ТМО на конвекситальной поверхности мозга. Лобную и височную доли поддерживают шпателями ретрактора без ощутимого давления на ткань мозга. Используя операционный микроскоп или лупу, поэтапно отделяют капсулу опухоли от сосудов сильвиева пакета, ветвей внутренней сонной артерии и зрительного нерва. В случаях внутриорбитального роста опухоли, последнюю удаляют с максимально щадящим отношением к содержимому орбиты. Конвекситальную ТМО укладывают на место и ушивают. Костный лоскут фиксируют несколькими швами, накладывают послойные швы на мягкие ткани.

Важным этапом, облегчающим удаление опухоли и уменьшающим кровопотерю, является деваскуляризация опухоли. Благодаря резекции кости основания черепа принципиально меняется подход к опухоли. Если при лобно-височном и лобно-птериональном доступах подход к зоне роста опухоли осуществляется интрадурально, при действующих питающих ее сосудах, и все показатели раны зависят от степени оттеснения мозгового вещества, то при арбалетном доступе подход к зоне роста опухоли осуществляется экстрадурально. Широкая резекция кости основания черепа под местом роста опухоли обеспечивает не только ее деваскуляризацию, но и увеличивает зону доступности. Так, если при лобно-височном и лобно-птериональном доступах зона подхода к месту роста опухоли представляет собой щель между опухолевым узлом и ТМО, то при арбалетном – это площадь ТМО, величина которой зависит от объема резекции кости основания черепа.

Решающими показателями разработанной методики являются исходы оперативных вмешательств, радикальность удаления опухоли, ближайшие послеоперационные осложнения, отдаленное качество жизни больных, а также профилактика послеоперационных рецидивов опухоли.

При выраженном экзофтальме у больного, перед операцией целесообразна временная блефарораффия с целью сохранения роговицы и исключения хемоза конъюнктивы. На завершающем этапе операции в ложе опухоли устанавливается внешний силиконовый клапанный дренаж низкого давления на 3 суток, что значительно уменьшает отек содержимого орбиты и обусловленный этим нарастающий экзофтальм и хемоз.

В качестве примера приводим одно из наших наблюдений.

Рис.4. Компьютерная томография больной Я. до операции. Рис.5. Компьютерная томография больной Я. после операции.

Больная Я., 38 лет, поступила в клинику нейрохирургии РГМУ с жалобами на головные боли распирающего характера, периодически – тошноту, снижение зрения левого глаза, слабость в правых конечностях. Считает себя больной с июня 1998 года, когда впервые появились головные боли и стала отмечать ухудшение зрения левого глаза. Неврологический осмотр: некоторая расторможенность поведения, сухожильные рефлексы справа выше, чем слева, слабо положителен симптом Барре справа, острота зрения справа 1,0, слева 0,2.

На РКТ с контрастным усилением в области большого и малого крыльев клиновидной кости слева выявлен очаг повышенной плотности размером 5,3х6,5х5 см с четкими контурами. Прозрачная перегородка смещена вправо на 12 мм (рис. 4, б, г). В костном режиме определяется утолщение и увеличение в объеме левого малого крыла вместе с передним наклоненным отростком с объемным образованием в медиальных отделах большого крыла (рис. 4, а, в).

Читайте также:  Лучшие таблетки от боли в почках рейтинг топ-5 по версии КП

С использованием арбалетного лобно-птерионально-височного доступа произведено радикальное удаление опухоли (первая степень радикальности по D. Simpson). Проращенные опухолью большое и малое крылья слева вместе с передним наклоненным отростком резецированы, опухолевый узел удален вместе с проращенной ТМО. Послеоперационный период протекал без осложнений. На десятый день после операции очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Острота зрения слева увеличилась до 0,6, справа – 1,0.

Выполнена контрольная РКТ. Структура мозгового вещества без очаговых изменений. Желудочки мозга не смещены, несколько расширены. Третий желудочек и прозрачная перегородка по средней линии (рис. 5, б, г). В костном режиме слева отсутствуют резецированные передний наклоненный отросток, малое и большая часть большого крыла. Патологически измененных участков кости не определяется (рис. 5, а, в). В удовлетворительном состоянии больная выписана из клиники.

Радикальность удаления менингиом крыльев клиновидной кости по D. Simpson на нашем материале выглядит следующим образом: 1 степень радикальности – 29 больных (61,7% случаев), 2 степень – 6 больных (12,7%), 3 степень — 10 больных (21,2%) и 4 степень – 2 больных (4,4%). Большинство нерадикально удаленных опухолей приходится на период использования лобно-височного и лобно-птерионального доступов, не обеспечивающих достаточного операционного простора к основанию мозга. Причиной субтотального удаления опухолей была также их агрессивность к оболочкам мозга. В тех случаях, когда между магистральными сосудами основания мозга и опухолью прослеживается паутинная оболочка, атравматическое выделение сосудов выполняется без риска их повреждения.

Все 47 оперированных нами больных выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии, большинство из них вернулись к прежней трудовой деятельности. Одна больная с менингосаркомой через 3 года поступила в клинику с рецидивом опухоли. Нарастание очаговой симптоматики в раннем послеоперационном периоде отмечено у 3 больных, оперированных до начала использования методики арбалетного доступа.

Гемипарез возник у 3 больных и у 2 из них моторные речевые нарушения, у одного амавроз и офтальмоплегия на стороне опухоли.

Источник: Журнал «Нейрохирургия» московского общества нейрохирургов №1 за 1999 год.

Локализация менингиом

Локализация

Менее 5% менингиом имеют прочие внутричерепное расположение:

  • внутрижелудочковая менингиома,
  • менингиома зрительного нерва,
  • менингиома области шишковидной железы,
  • менингиома позвоночного канала.

Конвекситальная менингиома

Конвекситальная парасагиттальная менингиома правой лобной доли (звёздочка на рис.966) с не резко выраженным перифокальным отёком (головки стрелок на рис.967, 968). После внутривенного контрастирования определяется интенсивное усиление (рис.969-971).

Фалькс-менингиома (парасагиттальная менингиома)

Парасагиттальная фалькс-менингиома на медиальной поверхности левой лобной доли (звёздочка на рис.972), расположенная на широком основании (головки стрелки на рис.974) и содержащая петрификаты в строме в виде участков повышенной плотности (стрелка на рис.973).

Крыла клиновидной кости

15-20% менингиом расположены в области крыльев клиновидной кости (менингиома большого крыла клиновидной кости).

Менингиома большого крыла клиновидной кости в средней мозговой ямке слева (головка стрелки на рис.975) и петрифицированная менингиома переднего наклоненного отростка, имеющая плотный гиперостоз в основании (стрелка на рис.976) и скорлуповидное обызвествление по периферии (головка стрелки на рис.977).

Менингиома крыла клиновидной кости, представленная двумя узлами опухоли (рис.978-980) с разной интенсивностью накопления контрастного агента (звёздочки на рис.978), а так же имеющая дуральное распространением вдоль твёрдой мозговой оболочки в виде контрастирования прилежащих участков ТМО (стрелки на рис.979).

Менингиома вырезки намёта мозжечка

Менингиома вырезки намёта мозжечка (рис.981-983) в виде округлого образования правильной формы, расположенного над валиком мозолистого тела и интенсивно однородно контрастированного (головка стрелки на рис.981).

Хиазмально-селлярной области

5-10% менингиом расположены в селлярной области.

Менингиома параселлярной области справа с распространением по ТМО крыла клиновидной кости (стрелки на рис.984, 985), охватывающая и сужающая просвет пещеристого сегмента правой внутренней сонной артерии (головки стрелок на рис.984-986), что является характерной особенностью менингиом, отличающей их он аденом гипофиза.

Менингиома селлярной области (головки стрелок на рис.987-989) с наличием обызвествлений, без расширения турецкого седла.

Ольфакторной ямки

Менингиома ольфакторной ямки (10% всех менингиом).

Менингиома области ольфакторной ямки (звёздочка на рис.990), с наличием костного гиперостоза в основании (стрелка на рис.991) и окруженная выраженным перифокальным отёком (звёздочка на рис.992).

Инфратенториальные менингиомы

5-10% менингиом — инфратенториальные

Менингиома внутреннего края пирамиды височной кости (стрелка на рис.993). Крупная менингиома задней чрепной ямки, расположенная на широком основании (звёздочка на рис.994) со сдавлением IV желудочка (стрелка на рис.994). Частично петрифицированная менингиома пирамиды (стрелка на рис.995).

Менингиома задней черепной ямки (звёздочка на рис.996,998), расположенная широком основанием на нижней поверхности намёта мозжечка со сдавлением левой гемисферы мозжечка. Менингиома после контрастного усиления (головка стрелки на рис.997) в области левого сигмовидного синуса (стрелка на рис.997).

Петрокливальные менингиомы

Петрокливальная менингиома, расположенная на скате черепа (звёздочка на рис.999-1001), со сдавлением варолиевого моста и частичной компрессией IV желудочка (стрелки на рис.999-1001).

Интравентрикулярная менингиома

Интравентрикулярная менингиома в виде внутрижелудочковой массы (рис.1002-1004), связанной с сосудистым сплетением, содержащий кальцинаты и интенсивно накапливающей костный препарат (головка стрелки на рис.1002).

Сфеноорбитальная менингиома

Сфеноорбитальная менингиома представляет собой менингиому en plaque, растущую вдоль твёрдой мозговой оболочки зрительного нерва, распространяющуюся через канал зрительного нерва (головки стрелок на рис.1008-1010), а так же растущая вдоль ТМО средней и передней черепной ямки (стрелки на рис.1005-1007).

Читайте также:  Тихомирова Елена Александровна - врач терапевт, диетолог - запись на прием и консультацию в «СМ-Клин

В процессе роста сфеноорбитальная менингиома приводит к сдавлению и атрофии зрительного нерва, являясь причиной слепоты на один глаз, а так же вызывает односторонний экзофтальм.

Экстракраниальные менингиомы

Менее 1% менингиом — экстракраниальной и экстрадуральной локализации, расположенных в крестцовых областях, околоносовых пазух, внутрикостные, и могут включать кожу головы и околоушной железы [6].

Менингиома краниовертебрального перехода (головки стрелок на рис). Мягкотканный компонент опухоли (звёздочка на рис.1012), а так же склерозирование подлежащей кости (стрелка на рис.1011) и локальный петрификат в ТМО (стрелка на рис.1013).

Спинальная менингиома шейного и грудного отдела позвоночника представляет собой полукруглое интрадуральное экстрамедуллярное образование,расположенное широким основанием на ТМО внутренней стороны дурального мешка (головки стрелок на рис.1014-1016), подвергающая компрессии спинной мозг (стрелки на рис.1014).

Петрифицированная спинальная менингиома грудного отдела позвоночника в виде сверхплотной массы в позвоночном канале (головки стрелки на рис.1017-1019) со сдавлением, миелопатией и атрофическими изменениями спинного мозга у пациентки с продолжительной нижней параплегией.

Спинальная менингиома поясничного отдела позвоночника (головки стрелок на рис.1020-1021). При сканировании в режиме Т1 после внутривенного контрастирования с подавлением сигнала от жира (головка стрелки на рис.1022) для лучшей визуализации расположения и контуров опухоли. На МР-миелографии определяется дефект в виде ограниченного отсутствия ликвора в позвоночном канале (стрелка на рис.1022).

Менингиомы детского возраста

Педиатрические менингиомы отличаться от менингиом во взрослом возрасте. Размеры опухоли у детей обычно больше, чем у взрослых, они часто бывают более 5 см в наибольшем измерении. По структуре педиатрические менингиомы частично кистозные. Менингиомы у детей, как правило, располагаются в несколько атипичных местах, например, внутрижелудочковые менингиомы наблюдаются чаще у детей (17%-24% случаев), чем у взрослых (0,5%-4,5% случаев), в зрительном перекресте, цистерне пластинки четверохолмия, задней черепной ямке, или в паренхиме мозга без связи с твердой мозговой оболочкой. Однако, «классические» места вдоль конвекса или серпа также возможны.

Инфратенториальные менингиомы существенно часты в детском возрасте (19% случаев) [137].

Характеристики менингиом

  • Морфология менингиом
  • Биологическое поведение менингиом
  • Контрастное усиление менингиом
  • Дифференциальная диагностика менингиом
  • Клиническая картина, лечение и прогноз при менингиоме

Список используемой литературы

  1. [2] В.Н. Корниенко и И.Н.Пронин Диагностическая нейрорадиология Москва 2009г. 0-462.
  2. [6] Agrawal V, Ludwig N, Agrawal A et-al. Intraosseous intracranial meningioma. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28 (2): 314-5
  3. [55] Filippi CG, Edgar MA, Uluğ AM et-al. Appearance of meningiomas on diffusion-weighted images: correlating diffusion constants with histopathologic findings. AJNR Am J Neuroradiol. 2001;22 (1): 65-72
  4. [61] Ginsberg LE. Radiology of meningiomas. J. Neurooncol. 1996;29 (3): 229-38.
  5. [137] P.Tortori-Donati A.Rossi, Pediatric Neuroradiology, 2005г. 0-1770

Похожие статьи

Представляем вашему вниманию книгу по диагностике опухолей головного мозга на КТ и МРТ. Стоимость книги при заказе у нас — 1000 рублей. При заказе 2х книг — третья в подарок. Размер А4, объём 600 страниц и 2000 диагностических изображений.Полный разбор каждой опухоли головного мозга с характеристикой морфологии, контрастного усиления, динамики наблюдения, а так же дифференциальной диагностики. Всё это сопровождается подробными комментариями и демонстрацией на изображениях.

Анапластическая астроцитома — это инфильтративная опухоль, гетерогенного строения, содержит кисты, кровоизлияния, имеет перифокальный отёк и располагаются преимущественно супратенториально, часто затрагивая корковые отделы.

Диффузная астроцитома — инфильтративная опухоль без четких границ в действительности, при относительной четкости границы макроскопической картины, распространенность ее клеток шире, медленно, однако неуклонно прогрессирующая до анапластической формы, поражающая любые отделы ЦНС, реже ствол мозга и затылочные доли.

Менингиома — округлое объемное образование с четкими и ровными контурами, исходящее из клеток твердой мозговой оболочки, чаще расположенное на широком основании и наличием петрификатов в строме, редко сопровождающееся перифокальным отеком

Внутричерепные метастазы являются осложнением рака с грозными последствиями. Томография мозга широко может быть использована для отбора больных с впервые выявленной злокачественной опухолью и для оценки пациентов с известными злокачественными новообразованиями, которые провоцируют развиваются неврологического дефицита.

Акустическая шваннома (невринома, нейролеммома) — объемное образование мостомозжечкового угла, растущее в слуховой канал, расширяя его и в полость черепа, поражающее, в основном, взрослых; двусторонние шванномы ассоциированы с нейрофиброматозом II типа.

Пилоцитарная астроцитома чаще встречается у детей, располагается инфратенториально, и представляя собой кисту с пристеночным узлом, реже встречается у взрослых, преимущественно в виде солидного образования и располагается супратенториально

Менингиома крыла клиновидной кости

Менингиома крыла клиновидной кости

Пациентка В., 25 лет. В возрасте 9 лет перенесла острый лимфобластный лейкоз, по поводу чего проводилась лучевая терапия.

За 2 месяца до поступления в стационар появилась боль в левой височной области, левом глазном яблоке, слезотечение. Консультирована офтальмологом — выявлено высотные левого глазного яблока на 6 мм, по сравнению с правом глазным яблоком, а также признаки внутричерепной гипертензии в виде застойных дисков зрительных нервов. При МРТ выявлена больших размером внемозговая опухоль средней черепной ямки с гиперостозом и распространением в глазницу слева.

Менингиома крыла клиновидной кости до операции

Выполнена операция — удаление менингиомы крыльев клиновидной кости с резекцией гиперостоза и использоваием интраоперационной метаболической навигации (ультрафиолетовая флюоресцентная микроскопия)

В послеоперационном периоде отмечен полный регресс жалоб и симптоматики.

Менингиома крыла клиновидной кости после операции

Ссылка на основную публикацию
У людей выросла; смартфонная; кость фото — Здоровье 24
Причины образования шишек на затылке Шишка на затылке обычно является классическим следствием травмы, вызванной ударом по голове. Также она бывает...
Тупая сердечная травма — Blunt cardiac injury
Вопрос диагностики повреждений сердца библиографическое описание:Вопрос диагностики повреждений сердца / Вильцев И.М., Мустафаев Д.И. — 2008. код для вставки на...
Тягучие выделения у женщин прозрачные, белые, без запаха, слизистые, из влагалища
Вагинальные выделения Вагинальные выделения могут быть физиологическими или патологическими. Хотя аномальные вагинальные выделения часто побуждают женщин прибегать к поиску инфекции,...
У младенца режутся зубки симптомы, сроки, чем помочь
Прорезывание зубов у детей: симптомы, сроки, как облегчить На сроки прорезывания зубов у ребенка может оказывать влияние множество факторов, основным...
Adblock detector