Ультразвуковое исследование магистральных артерий конечностей

Подвздошно бедренный сегмент

Показания к реконструкции аорто-подвздошного , аорто-бедренного, подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегментов артерий нижних конечностей

Показания к реконструктивным операциям на артериях нижних конечностях при поражении аорто-бедренно-подколенной зон достаточно широко освещены в отечественной и зарубежной литературе, и подробное изложение их нецелесообразно. Но, вероятно, следует напомнить основные их пункты.

На основании клинических, гемодинамических и артериографических критериев разработаны следующие показания для реконструкции:

Градация I : выраженная перемежающая хромота у активного индивидуума, отрицательно влияющая на трудоспособность, отсутствие возможности изменить стиль жизни при адекватной оценке пациентом риска операции (хроническая ишемия н/конечностей 2Б-3 ст, снижающая качество жизни пациента);

В целом, показания к оперативному лечению устанавливаются индивидуально, в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний и образа жизни пациента. Так, клиника перемежающей хромоты даже через 50 — 100 метров без болей в покое и без трофических нарушений еще не является показанием к операции, если эта ситуация не снижает «качество жизни» пациента (например, передвижение преимущественно автомобилем, умственный труд). Существует и прямо противоположная ситуация, когда перемежающая хромота через 200 — 300 метров, но с учетом специальности пациента (например, занятость в сфере тяжелого физического труда) делает его нетрудоспособным и дает показания к хирургической реконструкции. Однако в любом случае хирургической реконструкции должно предшествовать медикаментозное лечение, включающее наряду с вазоактивными и дезагрегантными препаратами отказ от курения, антихолестериновую низкокалорийную диету.

Градация II : боли в покое, не поддающиеся нехирургическому консервативному лечению (хроническая ишемия н/конечностей 3 ст, психоастения);

Градация III : незаживающая язва или гангрена, обычно ограниченная пальцами или пяткой или тем и другим. Ишемические боли в покое и/или тканевые некрозы, включая ишемические язвы или свежую гангрену являются показаниями для операции, если для этого существуют соответствующие анатомические условия. Возраст редко выступает как причина противопоказаний к реконструкции. Даже престарелым пациентам может быть проведено наряду с медикаментозным лечением ТЛБАП, если хирургическая реконструкция невозможна в связи с соматическим состоянием пациента.

Показания при градации I предназначены для функционального улучшения, градации II и III — для спасения нижней конечности.

Частота атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей различна ( рис. 101 ). Наиболее частой причиной хронической ишемии является поражение бедренно-подколенной (50%) и аорто-подвздошной зон (24%).

Виды операций, применяемые для оперативного лечения хронической ишемии нижних конечностей крайне разнообразны. Основную массу их составляют т.н. шунтирующие операции, основным смыслом которых является создание обходного шунта (bypass) между неизмененными участками сосудистого русла выше и ниже зоны артериального поражения.

Рис.101. Частота атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей.
1- аорто-подвздошная, 2- бедренно-подколенная, 3- тибиальная,
4- подвздошно-бедренная, 5- подколенная зоны.

В соответствии с частотой поражения артерий нижних конечностей, наиболее часто выполняемыми операциями являются бедренно-подколенное шунтирование ( рис. 102 ) и аорто-бедренное бифуркационное ( рис. 103а ) или одностороннее ( рис. 103б ) шунтирования. Другие операции прямой и непрямой реваскуляризации артерий нижних конечностей выполняются значительно реже.

Рис.102. Схема операции бедренно-подколенного шунтирования.

Рис.103. Аорто-бедренное бифуркационное ( а ) и одностороннее ( б )
шунтирования.

Транслюминальная баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей

Как и все методы лечения сосудистых заболеваний, показания к применению ТЛБАП базируются на клинических и морфологических критериях. Безусловно, ТЛБАП показана только для «симптомных» больных, то есть для тех, у которых поражение артериального русла нижних конечностей сопровождается развитием симптомов ишемии разной степени выраженности — от перемежающей хромоты до развития гангрены конечности. В то же время, если для хирургической реконструкции (см. предыдущий раздел) показания строго определены только для выраженной ишемии, а при перемежающей хромоте вопрос решается индивидуально, то для ТЛБАП клинические показания могут быть представлены значительно шире из-за меньшего риска осложнений и летальности.

Серьезные осложнения при хирургическом лечении случаются тоже весьма редко, но тем не менее риск осложнений при ТЛБАП, при соблюдении всех условий процедуры и правильно установленных показаниях, еще ниже. Поэтому клинические показания к ТЛБАП должны не только включать пациентов с критической ишемией нижних конечностей (боли в покое или артериальные ишемические язвы, начинающаяся гангрена), но и больных с перемежающей хромотой, снижающей качество жизни.

Анатомические показания для ТЛБАП: идеальные:

  • короткий стеноз брюшной аорты ( рис. 104 );
  • короткий стеноз, захватывающий бифуркацию аорты включая устья общих подвздошных артерий;
  • короткий стеноз подвздошной артерии и короткая окклюзия подвздошной артерии ( рис.105 );
  • короткий одиночный или множественный стеноз поверхностной бедренной артерии ( рис.106а ) или ее окклюзия менее 15 см ( рис. 106б );
  • короткий стеноз подколенной артерии ( рис. 107 ).

Рис.104. Ангиограмма стеноза артерии.

Рис.105. Ангиограмма стеноза подвздошной
брюшной аорты (стрелка).

Рис.106а. Ангиограммы стеноза ( а ) и окклюзии ( б ) БА до и после ТЛБАП.

Рис.107. Ангиограмма стеноза подколенной артерии.

Часть типов поражения могут также подвергаться ТЛБАП, но с более низкой эффективностью, чем в группе «идеальных» больных:

  • пролонгированный стеноз общей подвздошной артерии;
  • короткие стенозы ветвей подколенной артерии ниже коленного сустава.

Однако, пролонгированные стенозы в НПА и нециркулярные пролонгированные стенозы брюшной аорты могут быть показаны для ТЛБАП, если есть серьезные противопоказания для хирургической реконструкции, хотя следует еще раз подчеркнуть, что эффективность ближайшего и отдаленного периодов могут быть снижены.

Противопоказания базируются на анатомических особенностях, однако они должны быть всегда оценены в свете риска ТЛБАП в соотношении с альтернативными процедурами (хирургическое или медикаментозное лечение).

Следующие ситуации могут сопровождаться низкой эффективностью и, главное, высоким риском осложнений при ТЛБАП:

  • пролонгированная окклюзия подвздошной артерии при ее извитости;
  • окклюзия подвздошной артерии, но которая клинически и/или ангиографически может быть заподозрена как тромбоз;
  • наличие аневризм, особенно подвздошных и почечных артерий.

В ряде случаев (относительно недавняя окклюзия) эффективность может принести направленная тромболитическая терапия, применение которой целесообразно до ТЛБАП.

При наличии отложений кальция в месте стеноза, ТЛБАП может быть рискована из-за возможной диссекции или разрыва артерии. Однако, применение транслюминальной атеротомии расширило возможности метода и сделало его реальным и при этих ситуациях.

Важным аспектом применения ТЛБАП является возможность комбинации этого метода с хирургическим лечением, в том числе:

  • ТЛБАП стеноза подвздошной артерии перед бедренно-подколенным шунтированием или другими дистальными процедурами;
  • ТЛБАП рестенозов;
  • ТЛБАП действующих шунтов, но при узком нитевидном просвете последних.

Таким образом, ТЛБАП может быть применена или как альтернатива хирургическому лечению, или в качестве помощи этому виду лечения, или может быть применена до или после хирургического лечения у селективно отобранной группы больных.
Назад | Содержание | Вперед

Причины и лечение тромбоза подвздошной вены

Такое заболевание, как тромбоз подвздошной вены, встречается довольно часто. Для патологии характерно возникновение тромбов в нижних конечностях. Такой вид недуга — один из наиболее опасных. Обусловлено это тем, что нередко вследствие болезни диагностируется тромбоэмболия легочной артерии. Тромб, возникший в подвздошной вене, может оторваться, направившись к сосудам легких. Вследствие этого не исключен летальный исход.

Причины развития заболевани?

Чаще всего тромбоз подвздошно-бедренного сегмента возникает вследствие продолжительного сдавливания сосудов новообразованием или отломком кости во время перелома. Помимо этого, провоцирует возникновение болезни нарушение кровообращения, которое развивается на фоне различных недугов. Из-за недостаточной циркуляции крови наблюдаются застойные процессы, которые и становятся причиной образования тромбов. Выделяют такие факторы, провоцирующие закупорку вен:

  • замедленный кровоток;
  • повышенная вязкость крови;
  • нарушение целостности сосудистых стенок.

Кроме этого, спровоцировать появление патологии могут и такие факторы:

  • злоупотребление вредными привычками;
  • прием гормональных контрацептивов;
  • продолжительное употребление диуретиков;
  • хронические недуги желудочно-кишечного тракта;
  • продолжительный постельный режим, к примеру, вследствие инсульта или инфаркта;
  • травмы.

Вернуться к оглавлению

Симптомы при тромбозе подвздошной вены

Если диагностирован подвздошно-бедренный венозный тромбоз, пациенты отмечают возникновение следующий симптоматики:

  • отек нижних конечностей;
  • изменение цвета кожного покрова в области паха на синий или красный;
  • появление коричневых пятнышек;
  • увеличение показателей температуры тела.

Вернуться к оглавлению

Стадии патологии

Тромбоз общей бедренной вены делят на 2 степени:

  • Продромальная. Провоцирует мощный болевой синдром, который локализуется как в верхней трети бедра, так и в зоне половых органов. Болевые ощущения могут отдавать в поясницу, брюшину. Преимущественно для боли не характерно острое проявление, она носит ноющий и тупой характер.
  • Стадия выраженных клинических симптомов. Для этой степени заболевания характерна еще более яркая симптоматика. Больные жалуются на отечность нижних конечностей, изменение оттенка кожных покровов и мощный болевой синдром. Болезнь становится причиной дискомфорта в паху, ногах, брюшине.

Вернуться к оглавлению

Диагностические мероприятия

Если у пациента появились подозрения на то, что возник тромбоз подвздошной артерии, важно как можно скорее обратиться в медицинское учреждение. На приеме медик в первую очередь уточняет у больного, как давно возникли неприятные симптомы и насколько они ярко выражены. Затем доктор приступает к сравнению оттенка обеих нижних конечностей пациента, проверяет пульс на ступнях, осматривает состояние поверхностных вен. Однако для постановки точного диагноза этих манипуляций недостаточно, поэтому человека отправляют на такие обследования:

  • Дуплексное сканирование. Дает возможность оценить состояние вен и определить гемодинамику.
  • Рентгенография. Пациенту вводят контрастное вещество, после чего делают снимок. Благодаря этому удается исследовать состояние всех вен и выявить ту, которая закупорена.

Вернуться к оглавлению

Как проходит лечение?

Медикаментозная терапия

Лечение тромбоза зависит от того, что спровоцировало развитие заболевания и присутствуют ли у пациента осложнения. Кроме этого, доктор в обязательном порядке учитывает общее состояние больного, а также его возраст. К помощи медикаментозной терапии прибегают в той ситуации, когда тромб частично закупорился сосуд, плотно прилегает к стенке и риск его отрыва минимален. С помощью медпрепаратов удается нормализовать проходимость вен, снизить риск возникновения эмболии сосудов и устранить пораженные ткани.

Антикоагулянты эффективны в течение первых нескольких суток с момент а образования кровяного сгустка.

Если еще не прошло 3 дня с момента возникновения кровяного сгустка, больному прописывают тромболитическое лечение. Оно базируется на разрушении венозной закупорки. Такой метод терапии может быть назначен и при более позднем диагностировании заболевания, однако в такой ситуации он будет менее эффективен. При закупорке подвздошной и подколенной артерии в обязательном порядке больным прописывают антикоагулянты, способные разжижать кровь.

Правильный медпрепарат и длительность его использования вправе назначить исключительно лечащий врач, который учитывает историю болезни и индивидуальные особенности человека.

Хирургическое лечение

Когда была закупорена подвздошная вена, а медикаментозная терапия не приносит требуемого эффекта или же у пациента присутствуют противопоказания к применению медпрепаратов, прибегают к помощи хирургического вмешательства. Во время хирургии медик восстанавливает проходимость полости вены, сохраняя при этом функционирование клапанов. Преимущественно острый тромбоз лечится с помощью следующих хирургических методов:

  • эндоваскулярная тромбэктомия;
  • баллонная дилатация.

После проведения операции больным потребуется носить специальные чулки или эластичный бинт. На вторые сутки после хирургического вмешательства человеку прописывают лечебную физическую культуру. Во время реабилитации важно соблюдать все рекомендации доктора, употреблять достаточное количество жидкости и прописанные медикаменты.

Профилактические мероприятия

Чтобы не допустить возникновения такого заболевания, как тромбоз наружной подвздошной вены, доктора рекомендуют людям придерживаться легких правил. В первую очередь важно контролировать питание, добавив в меню большое количество овощей и фруктов, пищи, которая богата витаминами и минералами. Если у пациента повышенная свертываемость крови, из меню рекомендуют убрать определенные продукты, повышающие риск развития тромбоза подвздошной вены. Запрещена такая еда, как:

  • животные и растительные жиры;
  • выпечка;
  • бананы;
  • орехи;
  • бобовые культуры.

Контролю подлежит и режим питья. Если у человека нет противопоказаний, в день рекомендуют употреблять не менее 2 литров воды. Хорошей профилактической мерой тромбоза служит активный образ жизни. Рекомендуется чаще бывать на свежем воздухе, совершать пешие прогулки, кататься на велосипеде, посещать спортзал или бассейн. При этом человеку важно запомнить, что изнурять себя физической активностью вовсе не следует, ее должно быть в меру. Если специфика деятельности предполагает сидячий образ жизни, нужно время от времени делать перерывы, во время которых совершать простую гимнастику, позволяющую размяться. Соблюдать следует и режим отдыха, отведя достаточное количество здоровому и крепкому сну.

Подвздошно бедренный сегмент

В 4 (1,8%) сегментах степень стеноза была недооценена методом МРА на одну степень, в других 4 (1,8%) — переоценена на одну степень. В 1 (0,5%) сегменте степень стеноза была недооценена методом МРА на две степени, а в 4 (1,8%) переоценена на две степени. В 1 случае при оценке методом МРА не было диагностировано поражение поверхностной бедренной артерии, тогда как при проведении РКАГ был поставлен диагноз окклюзии этого сосуда. Это можно объяснить наличием хорошо развитой глубокой артерии бедра, а также коллатералей (рис.5).

Рис.5. Множественные стенозы подвздошных и бедренных артерий.
а — МРА артерий подвздошно-бедренного сегмента с множественными гемодинамически значимыми стенозами с обеих сторон; б — МРА артерий бедренного сегмента (общие, поверхностные и глубокие бедренные артерии) того же пациента: в левой поверхностной бедренной артерии гемодинамически значимые стенозы отсутствуют (окклюзия по данным РКАГ).

Для 206 (93,6%) сегментов данные двух методов совпали. Из них в 146 сегментах отсутствовали гемодинамически значимые поражения, в 5 отмечалось наличие умеренно выраженного, а в 19 — значительно выраженного стеноза, 36 сегментов были окклюзированы. Общая характеристика расхождений в оценке степени стенозов по данным двух методом приведена в табл.2.

Для анализа полученных данных результаты РКАГ считали стандартом (принимали за метод сравнения). Чувствительность и специфичность метода МРА в диагностике стенотических и окклюзионных поражений артерий аортобедренного сегмента составили 87 и 93%.

Была определена диагностическая значимость метода в выявлении поражений различной степени выраженности. Для диагностики окклюзий чувствительность метода МРА составила 97% (36 истинно-положительных результатов и 1 ложно-отрицательный), специфичность — 100%. Ошибочно не было диагностировано ни одной окклюзии. Расхождений в определении уровней восстановления кровотока в 17 случаях (когда эти уровни входили в исследуемую область) не было отмечено. Для диагностики стенозов более 60% (включая окклюзии) чувствительность метода МРА составила 92% (55 из 60 сегментов), специфичность — 96% (154 из 160 сегментов), для гемодинамически незначимых стенозов (менее 60%) — 63 и 98% соответственно.

Таблица 2. Расхождения в оценке степени стенозов по данным методов магнитно-резонансной и рентгеноконтрастной ангиографии
Различие в степени стеноза Число сосудов Процент от общего числа сосудов
-3 1 0,5
-2 1 0,5
-1 4 1,8
206 93,6
1 4 1,8
2 4 1,8

Для оценки возможностей метода МРА в диагностике стенотических и окклюзионных поражений различные сегменты магистральных артерий нижних конечностей были поделены следующим образом: аортоподвздошный сегмент — терминальный отдел брюшной аорты и общие подвздошные артерии; подвздошно-бедренный — наружные подвздошные и общие бедренные артерии; бедренный — поверхностные бедренные артерии.

В аортоподвздошном сегменте расхождение между методами РКАГ и МРА в определении степени стеноза было отмечено в 4 случаях. Переоценка методом МРА на одну степень была сделана в 2 случаях, на две — в 1, недооценка на одну степень — в 2 случаях. Все 9 окклюзий были диагностированы правильно. В подвздошно-бедренном сегменте также было отмечено четыре расхождения. Переоценка методом МРА на одну степень была сделана в 1 случае, на две — в 2, недооценка на одну степень — в 1 случае. Все 8 окклюзий были диагностированы правильно. При диагностике поражений поверхностных бедренных артерий между методами РКАГ и МРА в установлении степени стеноза определялись три расхождения. Недооценка на одну степень методом МРА была сделана в 2 случаях. Также не была диагностирована одна окклюзия (см. рис.5).

Хотя метод РКАГ на современном этапе считается в целом безопасным, эта процедура не лишена риска и дискомфорта для пациентов. Возможные осложнения включают: кровотечение, псевдоаневризму, расслоение стенки артерии, инфекцию, тромбоз, артериовенозную фистулу . При необходимости применения аксиллярного доступа (например, в случае окклюзионных поражений артерий подвздошно-бедренного сегмента или извитости подвздошных артерий) увеличивается риск местных осложнений по сравнению с применением бедренного доступа [9]. Системные побочные реакции на введение контрастных средств при проведении РКАГ встречаются редко (0,5 — 5%), но среди них могут быть анафилактические реакции и почечная недостаточность [6, 9, 10].

Полученные в этой работе и других исследованиях [6, 11-13] данные свидетельствуют о том, что метод МРА обладает достаточными для диагностики стенозов и окклюзий магистральных артерий нижних конечностей чувствительностью (87- 96%) и специфичностью (93-97%) и во многих случаях может с успехом заменить РКАГ. Преимуществами метода являются его неиназивность, отсутствие лучевой нагрузки, возможность получения трехмерных реконструкций сосудистого русла.

Выводы

1. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) является новой перспективной методикой неинвазивной визуализации магистральных артерий нижних конечностей. В отличие от стандартных методик магнитно-резонансной томографии (МРТ) при МРА движущаяся кровь является контрастом, следовательно, визуализация артерий возможна без использования контрастных средств.

2. Методика двухмерной время-пролетной МРА обладает высокой диагностической точностью в оценке стенотических и окклюзионных поражений магистральных артерий нижних конечностей (чувствительность метода в диагностике стенозов и окклюзий 87%, специфичность 93%, в диагностике окклюзий 97 и 100% соответственно) и в большинстве случаев может с успехом заменить рентгеноконтрастную ангиографию.

Журнал кардиологии N 1-1999, стр.14-19

Литература

1. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М:Медицина 1979.

2. Чазов Е.И. Болезни сердца и сосудов. Руководство в 4 томах. М:Медицина 1992.

3. Weitz J.I., Byrne J., Clagett G.P. et al. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a critical review. Circulation 1996;94:3026 — 3049.

4. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Синицын В.Е. Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов. М:Видар 1997.

5. Owen R.S., Baum R.A., Carpenter J.P. et al. Symptomatic peripheral vascular disease: selection of imaging parameters and clinical evaluation with MR angiography. Radiology 1993;187:627 — 635.

6. Yucel E.K., Kaufman J.A., Geller S.C., Waltman A.C. Atherosclerotic occlusive disease of the lower extremity: prospective evaluation with two-dimentional time-of-light MR angiog-raphy. Radiology 1993;187:637 — 641.

7. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Синицын В.Е., Пустовитова Т.С. Возможности клинического применения МР-ангио-графии. Визуализация в клинике 1994;4:33 — 36.

8. Синицын В.Е., Тимонина Е.А., Стукалова О.В. Магнитно-резонансная ангиография — сегодняшний уровень развития и новые возможности. Медицинская визуализация 1996;4:36 — 44.

9. Hessel S.J., Adams D.F., Abrams H.L. Complications of angiog-raphy. Radiology 1981;138:273 — 281.

10. Waugh J.R., Sacharias N. Arteriographic complications in the Digital Subtraction Angiography era. Radiology 1992;182:243 — 246.

11. Baum R.A., Rutter C.M., Sunshine J.H. et al. Multicenter trial to evaluate vascular magnetic resonance angiography of the lower extremity. JAMA 1995;274:875 — 880.

12. Cortell E.D., Kaufman J.A., Geller S.C. et al. MR angiogra-phy of tibial runoff vessels: imaging with head coil compared with conventional arteriography. Am J Radiol 1996;167:147 — 151.

13. Quinn S.F., Demlow T.A., Hallin R.W. et al. Femoral MR angiography versus conventional angiography: preliminary results. Radiology 1993;189:181 — 184.

14. Douek P.C., Revel D., Chazel S. et al. Fast MR angiography of the aortoiliac arteries and arteries of the lower extremity: value of bolus-enhanced, whole-volume subtraction technique. Am J Radiol 1995;165:431 — 437.

15. Prince M.R., Narasimham D.L.et al. Breath-hold gadolinium enhanced MRA of the abdominal aorta and its major branches. Radiology 1995;197:785 — 792.

16. Rofsky N.M., Purdy D.E., Johnson G., DeCorato D.R. et al.

Suppression of venous signal in time-of-flight MR an-giography of the lower extremities after administration of gadopentetate dimeglumine. Radiology 1997;202:177 — 182.

Читайте также:  Месячные после гистероскопии когда начинаются и почему происходит сбой
Ссылка на основную публикацию
Уколы для суставов виды, препараты, описание, применение, цена, отзывы
Названия самых лучших (эффективных) препаратов для уколов в суставы при болях и воспалениях Уколы для суставов предназначены для того, чтобы...
Узел миомы матки что это такое, где расположен, нужно ли его удалять
Миома матки – доброкачественная опухоль мышечной ткани матки Доброкачественные новообразования в матке или миома диагностируется у 40% женщин. Это наиболее...
УЗИ (ультразвуковое исследование) в Наро-Фоминске �� платно – цены от 500 рублей, адреса центров –
Сделать узи в наро фоминске Ультразвуковое исследование Ультразвуковое исследование (УЗИ) – эффективный и безболезненный метод диагностики, который всего за двадцать...
Уколы и таблетки Церукал инструкция по применению, показания, цена, отзывы при беременности
Метоклопрамид Фармдействие Метоклопрамид является антагонистом рецепторов дофамина (D2), серотонина (5-НТ3) (в высоких дозах). Метоклопрамид оказывает стимулирующее действие на двигательную активность...
Adblock detector